集束化干预在低龄低体重先天性心脏病患儿微创手术的应用

覃华晶

摘 要：目的 探讨集束化干预在低龄低体重先天性心脏病患儿微创手术围术期的应用。方法 对2014年1月～2015年12月收治65例拟行微创手术的先天性心脏病患儿，按入院时间分为对照组和实验组，各37例。对照组采取先天性心脏病常规护理措施；集束化护理组采取集束化综合护理方案，对比两组术后并发症及护理满意度。结果 试验组患儿术后肺部感染率低于对照组，护理工作的满意度则高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 婴幼儿先天性心脏病围术期患儿实施科学、完善的集束化护理，能提高护理质量、降低术后并发症，促进患儿康复。

关键词：先天性心脏病；微创手术；集束化管理

中图分类号：R473.72 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.062

文章编号：1006-1959（2018）03-0167-03

Abstract：Objective To explore the application of cluster intervention in the perioperative period of minimally invasive operation in children with low-age and low-weight congenital heart disease.Methods From January 2014 to December 2015，65 children with congenital heart disease undergoing minimally invasive surgery were enrolled.A total of 28 children from January 2014 to December 2014 were enrolled as control group，and January 2015 to December 2015，37 cases as the experimental group，the control group to take routine nursing measures of congenital heart disease；the cluster of nursing group to take a cluster of comprehensive care programs，comparisons of postoperative complications and nursing satisfaction between the two groups.Results The postoperative pulmonary infection rate in the experimental group was lower than that in the control group，while the satisfaction in nursing was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The implementation of scientific and perfect cluster nursing in infants with perioperative congenital heart disease can improve nursing quality，reduce postoperative complications and promote the recovery of children.

Key words：Congenital heart disease；Minimally invasive surgery；Cluster management

先天性心脏病（congenital heart disease）是常见的临床疾病，属于先天性畸形[1]，临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。随着外科技术、体外循环和监护水平的提高，先天性心脏病的手术治疗逐步向低龄、低体重的方向发展。术后施行有效的监测和护理是减少术后并发症、确保患儿护理安全、促进术后尽早恢复以及提高先心病手术成功率的关键。集束化干预又称集束化治疗或捆绑式治疗，是将一系列具有循证基础的治疗和护理措施集合在一起，来处理某种疾病的方法[2]。我科2014年1月～2015年12月份共收治例低体重先天性心脏病患儿65例，均采用微创手术方式，术后给予集束化护理方案，取得较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 我科2014年1月～2015年12月共收治例低体重先天性心臟病患儿65例，此次研究方案经医院伦理委员会审核通过，患儿家属知情同意并签字。按入院时间分为对照组和实验组，各37例。对照组中男16例，女12例，年龄9～30个月，平均年龄（23.7±1.7）个月；体重3.6～4.8 kg，平均体重（3.9±4.1）kg；室间隔缺损14例，房间隔缺损13例，部分肺静脉异位引流1例。实验组中男21例，女14例，年龄8 ～35个月，平均年龄（25.4±1.6）个月，体重3.5 ～5.0 kg，平均体重（4.1±4.8）kg。室间隔缺损20例，房间隔缺损17例。两组年龄、性别、诊断等资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 两组均应用常规治疗方案，手术方式为右腋下直切口体外循环心脏停跳下行修补术，术后转ICU监护治疗，于术后第1 d或第2 d拔除气管插管后返回病房。对照组采取常规传统护理措施；实验组采取集束化综合护理方案，制定出房（室）间隔缺损修补术后集束化护理措施，主要包括优化术前检查程序，强化和细化术后心功能监测和容量管理，加强呼吸道管理，预防肺部感染，以及早期营养支持，促进机体恢复等。

1.2.1术前护理 ①优化术前检查流程：术前常规介绍病区环境，完善相关检查。由于患儿不能配合进行X线、心脏彩超、心电图等的检查，因此，检查前常规给予水合氯醛镇静后进行集中检查，避免因分散检查而过多暴露患儿，造成感冒；②缩短采血前禁食时间[3]：术前常规进行血常规、凝血功能、生化及血气分析等项目的检查，临床上生化标本必须空腹采血，特别是血糖、血脂、肝功能的采集必须禁食10～12 h，婴幼儿的代谢旺盛，饮食较为单一，水排空时间为1.5～2 h，母乳2～3 h，牛乳3～4 h，因此，生化标本采集前禁食4 h即可满足检验需求。同时，我科采用头皮针经桡动脉采血的方法进行采血，避免二次穿刺，减轻患儿痛苦，提高家属满意度。③加强术前呼吸道管理：通过血气分析评估患儿血氧饱和度情况，如有缺氧或者肺动脉高压，则给予低流量吸氧， 3次/d，1 h/次；常规听诊肺部及通过X线检查，对于合并肺部感染者，行抗生素治疗并加以雾化吸入，待感染治愈后再安排手术。

1.2.2术后护理 ①监测心功能，维持循环稳定 详细记录心率、心律、血压、中心静脉压、尿量、出入量等。患儿术后均给予心电监护，维持收缩压维持在80 mmHg左右，CVP维持在6～14 cmH2O，紫绀患儿维持在15～20 cmH2O，心率在120～170次/min。心率过快或过慢都影响心排出量，可使血压下降。护士能熟练识别各种常见的心律紊乱的图形，要严密观察，分析原因，如发现需及时记录，告知值班医生及时处理。严重低心排患儿对血管活性药物的依赖性强，需加强对输液泵的巡视和检查，及时更换药物，操作熟练准确，以避免更换药物过长导致血压突然发生变化。在进行补钾时，应注意通过中心静脉补钾，避免对外周血管的刺激，密切注意患儿的心电图变化。对传导阻滞者，备用临时起搏器维持适宜的心率，并妥善固定起博导线。②严格的容量管理：严密观察和记录出入量，所有液体均以微量泵匀速输入患儿体内，防止出现循环负荷过重或低血容量而导致的各项并发症。尿量是体外循环中组织灌注是否良好及有无肾功能早期损害的一项敏感指标[4]。严格的容量管理的基本原则是：在维护血流动力学稳定的基础上，应维持至少0.5～1.0 ml/（kg·h）的尿量[5]。如果持续2 h尿量<0.5 ml/（kg·h），可遵医嘱给予利尿剂。同时观察尿量、尿色、尿比重和钾的变化。③加强呼吸道管理，预防肺部感染：婴幼儿由于呼吸道狭窄，肺泡弹性差，且其生理调节与适应能力较差，自主排痰能力弱，术后呼吸系统并发症明显高于大龄儿童，因此，术后的呼吸道护理十分重要，直接关系到术后康复和并发症的发生。生命征平稳的患儿，每2 h 给予变换1次体位。对患儿进行胸部叩击4～6次/d，扣击时应当按照从下至上，从外至内的顺序进行，以100～120 次/min为宜，拍击时间为2～3 min。叩擊过程中注意避免用力过猛而对患儿腹部、胸骨、脊柱和肋弓缘等造成损伤。不会咳嗽的患儿可定时按压胸骨上凹刺激其咳嗽或用鼻导管吸痰。遵医嘱给予化痰、解痉药物如氨溴索、布地奈德等进行雾化吸入。我科使用超短波理疗对患儿肺部进行肺部理疗，2～4次/d，治疗时间为10 min/次 。定时听诊双肺，随时掌握患儿肺部情况，预防喉头水及低氧血症的发生。④营养状况监测与护理：患儿代谢旺盛，肝功能尚未成熟，蛋白质合成较少，能量储备不足等特点易导致术后营养不良。营养不良会导致组织水肿、伤口愈合差、呼吸道并发症多。因此，应早期给予营养支持。术后早期拔出气管4～6 h后试喂温水，无呛咳、呕吐及呼吸困难的可逐渐过渡到正常饮食，以母乳和牛奶为主，喂养应少数多餐，防止过饱引起膈肌抬高，影响呼吸从而引起腹胀[6]。不能耐受胃肠营养者，应行全静脉营养。全静脉营养液应单独一路深静脉匀速输入，并定时监测血糖，以防止医源性低血糖或者高血糖的发生。⑤心理护理：术后患儿往往有恐惧心理，家属也因为手术伤口、管道多，患儿哭闹等等原因而感到焦虑。因此，护士要与患儿及家属保持适时沟通，告知身体康复情况，指导如何给患儿翻身拍背、喂食等，鼓励患儿及家属保持积极乐观的心态，并且鼓励家属参与对患儿的照顾，增加家属与患儿的接触与交流，减少患儿的心理应激和家属的顾虑。

1.3观察指标 ①术后并发症发生率，统计两组患者术后住院期间各种术后并发症发生情况；②患者对护理工作的满意率，对患者家属进行满意度调查，满意率=（非常满意+满意）/调查人数×100%。

1.4统计学方法 所有数据使用SPSS 17.0统计软件处理，计数资料使用[n（%）]表示，比较用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

65例患儿术后发生并发症3例，其中，低心排者1例，肺炎2例，经处理均完全恢复正常，无败血症和术后大出血等其他术后并发症发，组间比较观察组术后并发症发生率明显低于对照组，而对护理工作的满意度则显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明集束化干预更有利于改善患者预后，提高护理质量，见表1。

3讨论

3.1先天性心脏病微创手术的发展与应用 先天性心脏病是由于基因或外界感染等多种复杂因素导致的心脏结构的先天性畸形，该病患儿常表现为疲乏、呼吸急促等，并伴有充血性心衰，造成气道阻力增大，肺顺应性降低，对婴幼儿的身体健康造成极大影响，对其婴幼儿时期的正常生长发育造成危害。患儿易患呼吸道的感染，反复呼吸道感染又进一步导致心功能衰竭，二者常常互为因果，成为先天性心脏病的死亡原因。目前，手术治疗是公认的有效方法。手术方式分为传统开胸手术、右胸小切口微创手术，以及介入治疗等。由于介入治疗受到畸形种类、部位及程度等限制，临床上更多患者需选择外科手术治疗。

我科从2012年开展各类心脏微创手术，该术式具有创伤小，术口美观等优点，能够有效避免传统开胸手术对于患者创伤过大的缺陷，已逐渐成为目前心脏疾病的主流手术方式。

3.2集束化护理临床应用 集束化护理就是为提高实施的完整性，将这些措施捆绑成一个集束共同实施。集束化护理首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进入ICU，后相继形成预防外伤部位和导管源性感染的“集束化护理”，以及预防严重感染及感染性休克的“集束化护理”方案。

3.3集束化干预应用于先心微创手术围术期护理中的优势 低体重患儿抵抗力低，对体外循环及手术创伤的耐受性差，且病情变化快。术后观察护理要求及时准确，科学细致，严格控制出入量，维持循环系统稳定，保持呼吸道通畅，早期给予营养支持等，都是术后护理的重要内容。低龄低体重先心患儿的集束化护理方案就是将一系列的有询证基础的治疗与护理措施联合执行，以预防术后并发症，促进患儿的快速康复：①规范化的呼吸道管理：术前通过血气分析、X线检查、肺部听诊等综合评估方法，评估患儿肺部情况，根据需要及时给予氧疗或者药物治疗，调节心肺功能，以保证患儿能尽早手术；术后改变以往单一的呼吸道护理方案，联合雾化、体疗、药物治疗等多种护理措施，促进痰液排出，降低肺部感染发生率。本实验组有2例发生肺部感染，经处理后感染控制，其余患儿均顺利康复。②精细化的心功能监测及容量管理：循环系统的护理是术后护理中重要的一部分，以往护士只是机械的完成心功能各项指标的观察与记录，本研究通过循证的方法，根据患儿的具体情况，明确各项指标的最优范围，进而进行观察与处理，促进患儿术后的快速康复。同时对指导护士的护理工作具有积极的指导意义。③早期的营养支持：随着快速康复理念的应用和研究，早期的营养支持越来越受到临床的重视，本实验组患儿在拔除气管插管4～6 h后即给予试喂水，無呛咳后即循序渐进给予营养支持，保证术后营养的摄入，避免了因禁食时间过长导致的低血压、术口愈合不良等并发症。

综上所述，集束化干预将分散的治疗护理方法归纳、系统化，使之具有更好的临床可操作性，从而达到了预防并发症发生和提高护理质量的目标。在实施的过程中，需加强对护士的培训，提高护士执行力，保证各项措施落实而有效。因此，集束化干预不仅是一个医疗方法实施过程，也是医疗质量管理过程，值得临床应用和深入研究。

参考文献：

[1]彭再如.护理干预对先心病患儿及家属影响的研究[J].中国健康教育，2012，17（16）：47-48.

[2]单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志，2010，25（10）：889-891.

[3]邹单东.临床实验室分析前静脉采血常见问题分析和质量改进[J].检验医学与临床，2010，7（17）：1866-1867.

[4]赵孝英.低低龄低体重先心病患儿围术期护理策略[J].医学信息，2014，27（8）：456.

[5]林淑霞，胡惠，胡强夫.低龄低体重小儿心脏手术容量管理的护理配合[J].护士进修杂志，2011，26（16）：1519-1520.

[6]母艳玲.5kg 以下婴幼儿体外循环术后ICU 护理体会[J].护理实践与研究，2010，7（9）：54-56.

收稿日期：2017-7-21；修回日期：2017-8-28

编辑/李桦