经眶上外侧入路或翼点入路治疗破裂前交通动脉瘤的临床对比研究

张吉东　郭宗铎　何朝晖　张晓冬　孙晓川　徐睿　朱继

摘 要：目的 通过分析眶上外侧入路或翼点入路显微手术夹闭破裂前交通动脉瘤患者的临床资料，比较两组的有效性及安全性。方法 收集2014年11月～2017年5月我科118例破裂前交通動脉瘤患者的临床资料，根据手术方式分为两组，其中采用眶上外侧入路61例，采用翼点入路57例，比较两组患者术前基线资料、术中情况、术后并发症及出院时GOS评分。结果 两组患者术后1周内头颅CTA检查证实动脉瘤均被完全夹闭。眶上外侧入路手术切口长度（11.2±1.1）cm、骨瓣大小（2.8±0.2）cm2、手术时间（184±38）min、手术出血量（170±147）ml低于翼点入路手术切口长度（16.4±2.1）cm、骨瓣大小（5.1±0.4）cm2、手术时间（258±50）min、手术出血量（221±101）ml；眶上外侧入路颅内感染率9.80%。及头皮愈合不良率0低于眶上外侧入路颅内感染率24.50%及头皮愈合不良率7.00%，对比均存在统计学意义（P<0.05）。眶上外侧入路动脉瘤破裂率6.50%、术后慢性脑积水发生率4.90%及出院时预后良好率91.80%与翼点入路术中动脉瘤破裂率3.50%、术后慢性脑积水发生率5.20%及出院时预后良好率85.90%比较无差异，不存在统计学意义（P>0.05）。结论 经眶上外侧入路与翼点入路均能安全、有效夹闭前交通动脉瘤，但眶上外侧入路具有高效、创伤小、术后并发症少等优势。

关键词：眶上外侧入路；翼点入路；破裂前交通动脉瘤；有效性；安全性

中图分类号：R651.12 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.027

文章编号：1006-1959（2018）03-0088-04

Abstract：Objective To analyze the clinical data of patients with communicating artery aneurysm ruptured by microsurgical supraorbital lateral approach or pterional approach to compare the effectiveness and safety of the two groups.Methods The clinical data of 118 patients with ruptured traffic artery aneurysm from November 2014 to May 2017 were collected and divided into two groups according to the operation mode.Among them，61 cases were treated by supraorbital lateral approach and 57 cases were treated by pterional approach preoperative baseline data，intraoperative status，postoperative complications and GOS scores at discharge were compared between the two groups.Results CTA examination within 1 week after operation in both groups confirmed that aneurysms were completely occluded.The length of the surgical incision（11.2±1.1）cm，the size of the bone flap（2.8±0.2）cm2，the operation time（184±38） min and the surgical bleeding volume（170±147）ml were lower than those of the pterional approach The length of incision（16.4±2.1） cm，the size of the flap（5.1±0.4）cm2，the operation time（258±50）min and the amount of bleeding during operation（221±101）ml，the rate of intracranial infection in supraorbital lateral approach was（9.80%），and the rate of poor scalp healing was 0 in 14 cases （24.50%）and （7.00%）were lower than those in supraorbital approach.There was statistical significance（P<0.05）.（6.50%） had ruptured aneurysm in superior lateral supraorbitalis，（4.90%）had postoperative chronic hydrocephalus and （91.80%）had good prognosis at discharge.There were no significant differences in tumor rupture rate in （3.50%），postoperative chronic hydrocephalus incidence in 3 cases（5.20%）and discharge at discharge in （85.90%），with no statistical significance （P> 0.05）.Conclusion The supraorbital lateral approach and the pterional approach can safely and effectively occlude the anterior communicating artery aneurysm.However，the supraorbital approach has the advantages of high efficiency，less trauma and less postoperative complications.

Key words：Transorbital approach；Pterional approach；Preruptured communicating artery aneurysms；Effectiveness；Safety

前交通動脉瘤是颅内常见动脉瘤之一，也是前循环最复杂的动脉瘤，由于其血流动力学及局部解剖结构复杂，常见血管变异，且位置较深，显微夹闭手术治疗较困难，术中容易损伤其穿支血管，引起严重并发症[1]。显微夹闭前交通动脉瘤的常用手术入路是翼点入路，但其手术创伤相对较大，2005年芬兰Hernesniemi教授通过对翼点入路进行改良，提出了眶上外侧入路并得以广泛应用[2-4]。本研究纳入2014年11月～2017年5月我科的118例破裂前交通动脉瘤患者，采用上述两种手术比较其有效性及安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本研究纳入2014年11月～2017年5月我科118例破裂前交通动脉瘤患者，本次研究经过医院伦理委员会批准，根据患者手术方式分为两组，其中眶上外侧入路组61例，男性28例，女性33例，年龄40～65岁，平均年龄（53.2±7.4）岁；病程17～36 d，平均病程（22.6±4.7）d。有高血压病史24例，有糖尿病病史5例，Hunt-Hess分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级33例，Ⅲ级7例；动脉瘤指向前上方26例，前下方12例，后上方11例，后下方12例；动脉瘤直径：瘤体<5 mm 33个，5 mm≤瘤体<15 mm 28个。翼点入路组57例，男性27例，女性30例，年龄39～63岁，平均年龄（52.0±7.9）岁，病程15～40 d，平均病程（24.2±7.0）d。有高血压病史19例，有糖尿病病史3例，Hunt-Hess分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级34例，Ⅲ级9例；动脉瘤指向前上方22例，前下方15例，后上方12例，后下方8例；动脉瘤直径：瘤体<5 mm 30个，5 mm≤瘤体<15 mm 27个。两组患者资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①头颅CT平扫示蛛网膜下腔出血；②Hunt-Hess分级，Ⅰ～Ⅲ级；③头颅CTA或DSA检查明确为前交通动脉瘤；④选择眶上外侧入路或翼点入路行显微夹闭手术；⑤患者及家属知情同意。

1.2.2排除标准 ①合并严重心、肺等其他疾病；②术前动脉瘤再次破裂出血或合并脑积水；③单次手术夹闭颅内多个动脉瘤；④选择保守或血管内治疗。

1.3手术治疗 眶上外侧入路组：气管插管全麻后，选择腰4～5椎间隙安置腰池引流备用，手术体位取仰卧位，根据动脉瘤具体位置及指向使头部向对侧旋转15°～30°，后仰15°左右，三钉头架固定头颅；从中线旁1～2 cm处向外下方作一位于发际内的弧形切口，距离耳前1 cm，颧弓上方2～3 cm；皮肌瓣翻向眶侧，于颞肌附着缘的颞线处作单一骨孔，用铣刀游离出大小约3 cm×4 cm骨瓣，并磨除部分蝶骨嵴，向眶侧舌形剪开硬脑膜并悬吊于骨窗边缘；若颅内压力较高时，可开放腰池引流释放脑脊液，显微镜下继续分离侧裂，使用自动脑压板轻抬额叶，打开颅底脑池，吸除脑脊液，使脑组织进一步塌陷，充分暴露前交通动脉复合体并夹闭动脉瘤瘤颈，探查无误后行吲哚菁绿造影，剪破动脉瘤瘤体，术区彻底止血、冲洗，并放置浸泡罂粟碱、巴曲亭的明胶海绵数块，预防血管痉挛及术区出血，常规关颅后返回NICU继续治疗。翼点入路组：安置腰池引流备用，按照经典翼点入路开颅进行手术。

1.4 统计学分析 所有数据使用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，连续数据的正态性使用Kolmogorov-Smirnov test进行检验。若连续变量呈正态分布，行t检验；反之，则行U检验。分类变量行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1有效性比较 术后1周内常规行头颅CTA检查，证实动脉瘤均被完全夹闭。

2.2术中相关因素比较 两组患者术中动脉瘤破裂率无统计学差异（P>0.05）。与翼点入路相比，眶上外侧入路可以显著缩小手术切口长度、骨瓣大小，减少手术时间、手术出血量，存在统计学差异（P<0.05），见表1。

2.3 术后并发症比较 两组患者在术后慢性脑积水发生率无统计学差异（P>0.05），但眶上外侧入路降低术后颅内感染及头皮愈合不良发生率，存在统计学差异（P<0.05），见表2。

2.4预后比较 出院时GOS评分提示两组患者预后良好率均较高，无明显统计学差异（P>0.05），见表3。

3讨论

1942年Dandy首次提出翼点入路[5]，后经Yasargil教授不断完善及推广，目前已成为神经外科常用手术入路[6-8]。但是翼点入路需要充分离断颞肌、磨除蝶骨棘，使外侧裂位于骨窗中央，过程相对繁琐，手术时间长，创伤大，脑组织无效暴露范围大，术后并发症较多[2，9，10]。为了优化手术效果，多种改良入路相继被提出[11]，包括：翼点锁孔入路、眶上锁孔入路、眶上眉弓锁孔入路、眶上外侧入路等。其中，眶上外侧入路是一种简单、高效的改良翼点入路，该入路不仅适用于大部分前循环及一些后循环血管病变，还适用于前颅窝、鞍旁、蝶骨翼区域肿瘤病变的手术治疗，目前，芬兰Hernesniemi教授使用该入路治疗了6000多例颅内血管及肿瘤病变[12]。

我们选择眶上外侧入路手术时，患者取仰卧位，肩部和头部抬高，超过心脏平面，根据动脉瘤具体位置及指向使头部向对侧旋转15°～30°，后仰15°左右，切口从中线旁向外下方弧形走行，平均长度11 cm，较翼点入路短5 cm，位于发际以内，术后不影响美观，患者接受度较高；并且切口不用到达颧弓，术中只需要离断部分颞肌，不会损伤耳屏前方的颞浅动脉及面神经额支，减少了术中出血，降低了颞肌萎缩的发生率。眶上外侧入路较翼点入路更偏额侧，骨窗更靠前[2]，不需要完全暴露侧裂外方的颞叶，骨瓣较翼点入路明显减小，并且术中不需要将蝶骨棘磨平至颅底，简化了手术步骤，缩短了手术时间。有文献报告[11]，两种手术入路对有效工作区域的暴露无明显差异；也有文献报道[13]，因为翼点入路手术视野宽阔，操作空间更大，术中动脉瘤破裂率较眶上外侧入路明显低。对比本研究两组患者术中动脉瘤破裂率，差异无统计学意义（P>0.05），但是我们认为选择眶上外侧入路要求术者具有扎实显微技术及丰富的空间想象力。

本次研究中，共20例患者术后发生颅内感染，其中眶上外侧入路6例，较翼点入路明显减少，可能与眶上外侧入路骨瓣小、手術时间短，脑组织暴露范围小、牵拉损伤轻有关。同时，本研究发现，眶上外侧入路头皮愈合不良较翼点入路明显减少，其中前者未发生头皮愈合不良，翼点入路发生4例，2例为皮下积液， 2例为头皮切口创缘愈合不良，通过抽取积液、加压包扎、加强换药、清创或抗感染后痊愈出院。

文献报道，动脉瘤术后发生脑积水约10%[14]，前交通动脉瘤较前循环其他动脉瘤更易合并脑积水。本次研究中，两组患者慢性脑积水发生率无明显差异，共有6例患者发生不同程度脑积水，约为5.08%，通过反复腰池引流后好转出院，均未行分流手术，相比文献报道，脑积水发生率较低，这得益于我们术前常规行腰大池置管引流，术中、术后充分引流血性脑脊液，改善了脑脊液循环通路，降低了蛛网膜下腔出血后所释放毒性物质的损害作用，从而减少了脑积水的发生[15]。

对于高级别前交通动脉瘤，入院时本身病情较重，出血常破入脑室，合并有脑血管痉挛、脑内血肿、脑积水、脑肿胀，这类患者手术难度相应增加，对脑组织损伤较大，术中可能需行去骨瓣减压术，由于眶上外侧入路骨瓣较小，手术视野呈圆柱形，操作空间相对局限，不适合此类患者，此时扩大翼点入路具有绝对优势；关于此类患者手术时机的选择，众说纷纭，有文献报道早期手术可改善预后[16]。本研究所选取病例均为低级别前交通动脉瘤，无严重基础疾病，均选择眶上外侧入路或翼点入路行显微夹闭手术，根据患者出院时GOS评分，两组患者预后无明显差异，均安全有效。

综上所述，眶上外侧入路或翼点入路均安全、有效夹闭前交通动脉瘤。但是，我们发现眶上外侧入路具有以下优势：①手术切口短，不影响美观；②减小了对颞肌及脑组织的创伤；③骨瓣小，骨质缺损相应减少，脑组织暴露范围小；④手术过程相对快捷，用时短；⑤手术出血少，可减少血液制品的使用；⑥术后并发症相对较低。总之，眶上外侧入路是低级别前交通动脉瘤显微夹闭手术入路的另一选择。

参考文献：

[1]Hernesniemi J，Dashti R，Lehecka M，et al.Microneurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms[J].Surgical Neurology，2008，70（1）：8-28.

[2]Hernesniemi J，Ishii K，Niemel M，et al.Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach[J].Acta Neurochirurgica Supplement，2005，94（94）：17-21.

[3]Romani R，Laakso A，Kangasniemi M，et al.Lateral supraorbital approach applied to tuberculum sellae meningiomas：experience with 52 consecutive patients[J].Neurosurgery，2012，70（6）：1504-1518.

[4]Goehre F，Jahromi B R，Elsharkawy A，et al.Lateral supraorbital approach to ipsilateral PCA-P1 and ICA-PCoA aneurysms[J]. Surgical Neurology International，2015，6（1）：91.

[5]Steiger H J，Etminan N，Hnggi D.Aneurysms of the Anterior Cerebral Artery[M].Microsurgical Brain Aneurysms.Springer Berlin Heidelberg，2015：67-79.

[6]Yasargil M G，Antic J，Laciga R，et al.Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation[J].Surgical Neurology，1976，6（2）：83-91.

[7]Yasargil M G，Fox J L.The microsurgical approach to intracranial aneurysms[J].Surgical Neurology，1975，3（1）：7.

[8]Figueiredo E G，Deshmukh V，Nakaji P，et al.An anatomical evaluation of the mini-supraorbital approach and comparison with standard craniotomies[J].Neurosurgery，2006，59（2）.

[9]Cha KC，Hong SC，Kim JS.Comparison between Lateral Supraorbital Approach and Pterional Approach in the Surgical Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms [J].J Korean NeurosurgSoc，2012，51（6）：334-337.

[10]Chalouhi N，Jabbour P，Ibrahim I，et al.Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms：comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches[J].Neurosurgery，2013，72（3）：437.

[11]Salma A，Alkandari A，Sammet S，et al.Lateral supraorbital approach vs pterional approach：an anatomic qualitative and quantitative evaluation[J].Neurosurgery，2011，68（3-4）：364.

[12]Lazukova M，Andrade-Barazarte H，Makhamov M，et al.The orbitozygomatic stich：A technical modification of the lateral supraorbital approach[J].Surgical Neurology International，2016，7（1）：45.

[13]Kang SD.Pterional craniotomy without keyhole to supratentorial cerebral aneurysms： technical note [J].Surg，Neurol，2003，60（5）：457-461.

[14]Steiner T，Juvela S，Unterberg A，et al.European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage [J].Cerebrovasc Dis，2013，35（2）：93-112.

[15]Van GJ，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，causes and management [J].Brain，2001，124（2）：249-278.

[16]Wong GK，Boet R.Ultra-early（within 24 hours）aneurysm treatment after subarachnoid hemorrhage [J].World Neurosurg，2012，77（2）：311-315.

收稿日期：2017-11-16；修回日期：2017-12-7

編辑/李桦