低钠血症及血钠波动对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的影响研究

石油　朱继

摘 要：目的 觀察动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）中低钠血症与血钠波动的特点，分析低钠血症与钠波动的关系及对预后的影响。方法 回顾性分析重庆医科大学附属第一医院2017年1月～8月收治的189例aSAH病例，根据血钠波动最大值，分为<6 mmol/L，6～12 mmol/L，>12 mmol/L三组，以Rankin修订量表评分（mRS）评估患者预后，使用Logistic回归分析血钠波动与患者预后的联系。结果 mRS≥4组的患者发病后入院时间间隔短于mRS≤1组，mRS≥4组的患者鞍上池出血区域CT值均值最高，差异有统计学意义（P<0.05）。患有糖尿病和高血压的患者预后差，Fisher分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者较Ⅰ～Ⅱ级的预后差，差异有统计学意义（P<0.01）。发生位置在后循环的患者比颈内动脉段预后较差，差异有统计学意义（P<0.05）。低钠血症与不良的神经功能预后相比，差异无统计学意义（P>0.05）。每日钠波动6～12 mmol/L组中，mRS≤1者26例（31.71%），2≤mRS≤3者25例（30.49%），mRS≥4者31例（37.80%）；>12mmol/L组中mRS≤1者1例（6.67%），2≤mRS≤3者2例（13.33%），mRS≥4者12例（80.00%）。病程中血钠波动6～12 mmol/L及>12 mmol/L组，较<6 mmol/L组患者mRS评分更高，预后更差，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 aSAH患者中，血钠的波动，而非低血钠本身，与不良神经功能预后有统计学关联，这与现行的理念存在冲突，有待更进一步的临床探索。

关键词：动脉瘤性蛛网膜下腔出血；血钠波动；低钠血症；Rankin修订量表评分

中图分类号：R743.35 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.023

文章编号：1006-1959（2018）03-0073-05

Abstract：Objective To observe the characteristics of hyponatremia and blood sodium fluctuation in patients with aneurysm subarachnoid hemorrhage（aSAH），and to analyze the relationship between hyponatremia and sodium fluctuation and its influence on prognosis.Methods A total of 189 cases of aSAH admitted from January to August 2017 in the first affiliated Hospital of Chongqing Medical University were retrospectively analyzed.According to the maximum fluctuation of blood sodium，they were divided into three groups，<6 mmol/L，6～12 mmol/L，and >12 mmol/L.The prognosis of the patients was evaluated by the revised Rankin scale score （mRSs），logistic regression analysis was used to analyze the relationship between serum sodium fluctuation and prognosis.Results The interval of admission in mRS≥4 group was shorter than that in mRS≤1 group.The mRS 4 group had the highest mean CT value in the hemorrhage area of suprasellar cistern，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The prognosis of patients with diabetes mellitus and hypertension was worse than that of patients with grade Ⅰ～Ⅱ with Fisher grade Ⅲ～Ⅳ.The difference was statistically significant（P<0.01）.The prognosis of the patients with posterior circulation was worse than that of the internal carotid artery segment.The difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between hyponatremia and poor prognosis of neurological function（P>0.05）.The daily sodium fluctuation in 6～12 mmol/L group，mRS≤1 in 26 cases（31.71%），2≤mRS≤3 in 25 cases（30.49%），mRS≥4 in 31 cases（37.80%）；>12mmol/L group，mRS≤1 in 1 case（6.67%），2≤mRS≤3 in 2 cases （13.33%）and mRS≥4 in 12 cases（80.00%）.Serum sodium fluctuated between 6 and 12 mmol/L and>12 mmol/L during the course of the disease，with a higher mRS score and a poorer prognosis than the 6 mmol/L group.The difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion In patients with aSAH， fluctuations in serum sodium，but not in hyponatremia， are statistically associated with poor prognosis of neurological function.This conflicts with the current concept and needs further clinical exploration.

Key words：Aneurysm subarachnoid hemorrhage；Blood sodium fluctuation；Hyponatremia；Rankin revised scale score

低钠血症（hyponatremia）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者最常见的电解质紊乱形式[1-3]。低钠血症被广泛报道可以增加症状性脑血管痉挛以及迟发性脑缺血的发生，导致患者的神经功能预后不良。也有报道，低钠血症虽在aSAH患者中普遍存在，但与不良神经功能预后及死亡率无直接关联，并有人进一步报道血钠波动可增加外科ICU住院患者围手术期的死亡率[4]。但目前血钠波动对aSAH患者的神经功能预后影响的作用机制及特点尚缺乏广泛大宗的病案报道。为进一步探索，本研究对189例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者低钠血症及血钠波动的特点进行分析，并报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本次研究选取重庆医科大学附属第一医院2017年1月～8月收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者189例，其中男73例，女116例，年龄45～64岁，平均年龄（54.68±11.35）岁；mRS≤1的患者75例（39.68%），2≤mRS≤3的患者50例（26.46%），mRS≥4的患者64例（33.86%） 。入选标准：均为自发性蛛网膜下出血的患者，经数字减影全脑血管造影（DSA）或三维CT血管造影（CTA）检查诊断为动脉瘤；不合并肾功能障碍等重要器官功能障碍；住院期间病案资料完整，自愿参与本次研究者。

1.2方法 患者入院后按照动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（ASA/AHA 2012版）[5]，充分评估病情后给予止血，抗纤溶，利尿，脱水降颅内压，平稳调控血压，钙离子拮抗剂解痉，常规予以静脉泵注丙戊酸钠或口服左乙拉西坦预防癫痫，通便治疗，必要时予以镇静治疗，腰池置管引流血性脑脊液。对低钠血症患者给予补钠或限水治疗，每日或隔日测血电解质、肌酐、尿素氮等。完善头颅CTA或DSA全脑血管造影后，由神经外科专家及血管内介入治疗专家评估患者病情，予以动脉瘤夹闭手术或血管内介入治疗。未常规使用扩容、血液稀释、升压疗法或激素治疗。

1.3观察指标 性别、年龄、基础系统疾病、出血的严重程度（入院H-H分级、改良FISHER分级、CT平扫鞍上池CT均值）、动脉瘤部位、低钠血症的程度、低钠血症持续的时间、每日钠波动最大值，病程中钠波动最大值、术后发生低钠血症的时间、出院时mRS评分等。其中，每日钠波动最大值为住院期间24 h内连续2次血钠测定值的最大差值。病程中钠波动最大值是指患者入院起至出院期间，血钠的最高值与血钠的最低值之差值。分别将日钠波动最大值及病程中钠波动最大值分为<6 mmol/L，6～12 mmol/L，>12 mmol/L三组。

1.4统计学方法 运用SAS9.2统计软件进行数据分析。计数资料用（%）表示，结局变量为有序分类资料，组间比较采用Kruskal-Waliis检验，双向有序分类变量采用非零相关检验判断线性趋势。正态计量资料用（x±s）表示，非正态计量资料用中位数和四分位间距表示，组间比较采用Kruskal-Waliis检验。两两比较时进行Bonferroni校正。单因素分析中P≤0.2的变量或已被公认有相关性的变量进入多因素Logistic回归分析模型，采用有序多分类Logistic回归分析患者预后的危险因素。检验水准α=0.05。

2结果

2.1不同特征的患者预后情况 mRS≥4组的患者发病后入院时间间隔平均为0.5 d，短于mRS≤1组的2 d，mRS≥4组的患者鞍上池出血区域CT值均值最高，为50 HU，其余依次是2≤mRS≤3组和mRS≤1组，差异有统计学意义，P<0.05。患有糖尿病和高血压的患者预后差，P<0.05。Fisher分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者较Ⅰ～Ⅱ级的预后差，P<0.01。发生位置在后循环的患者比颈内动脉段预后较差，P<0.05。见表1。

2.2不同血钠情况患者预后比较 189例患者中，发生低钠血症患者有76例（40.21%），其中mRS≤1的患者27例（35.53%），2≤mRS≤3的患者22例（28.95%），mRS≥4的患者27例（35.52%），提示低钠血症本身与预后不良并无联系，P>0.05。发生高钠血症者85例（44.98%），其中mRS≤1的患者23例（27.06%），2≤mRS≤3的患者17例（20.00%），mRS≥4的患者45例（52.94%），提示高钠的患者预后差，P<0.05。每日钠波动最大值中，将钠波动值分为<6 mmol/L，6～12 mmol/L，>12 mmol/L三组，将Rankin修订量表评分分为mRS≤1，2≤mRS≤3，mRS≥4三种预后情况。每日钠波动6～12 mmol/L组中，mRS≤1者26例（31.71%），2≤mRS≤3者25例（30.49%），mRS≥4者31例（37.80%）；>12mmol/L組中mRS≤1者1例（6.67%），2≤mRS≤3者2例（13.33%），mRS≥4者12例（80.00%），每日钠波动值越高的患者预后越差，P<0.01。钠波动各组中出院时神经功能预后比较，见图1。而不同低钠情况和不同低钠血持续时间的患者在预后上差异没有统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3患者预后MRS评分等级危险因素的有序分类变量Logistic回归分析 患者年龄越大、鞍上池CT值均值越大、Hunt-Hess分级越高、改良Fisher分级越高、钠波动最大值越大，预后越差。发生位置在大脑中动脉的患者较前交通及大脑前动脉段、颈内动脉段的患者预后差。选择表1和表2<0.2或者公认是影响患者预后mRS评分等级危险因素的变量进行有序分类变量Logistic回归分析。结果显示年龄、鞍上池CT值平均值、Hunt-Hess分级改良Fisher分级、每日钠波动最大值、前交通及大脑前动脉段和颈内动脉段是患者预后的独立影响因素。年龄、鞍上池CT值均值、Hunt-Hess分级改良Fisher分级、每日钠波动最大值分别每增加一个单位，患者预后mRS评分等级提升一个等级或一个以上等级的危险性分别是增加前的1.038、1.097、3.699和2.192倍，发生位置在前交通及大脑前动脉段、颈内动脉段的患者预后mRS评分等级提升一个等级或者一个以上等级的危险性分别是大脑中动脉的0.186、0.348倍，见表3。

3讨论

通过对189例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的回顾性分析，我们发现低钠血症（<135 mmol/L）并不会导致患者出院时神经功能预后不良。即使在中、重度的低钠血症时，出院神经功能不良也并未呈相关性增加。我们进一步发现，严重血钠波动，会造成患者的神经功能预后不良。这一发现与过去许多研究的发现存在矛盾，但也有部分临床研究已阐述了血钠波动与神经功能预后不良的关系，Yasser Sakr等人的研究报道，1000例ICU外科手术患者中，较高的钠波动水平会增加围手术期的死亡风险[4]。James Bales等人也发现，当日钠波动>6 mmol/L时，即使血钠在正常范围内，患者的死亡率也会增加[6]，这与我们的临床发现相似。临床工作中，根据水电解质失衡的类型分为中枢性尿崩症、抗利尿分泌不当综合症（SIADH）、脑性盐耗综合症（CSWS）、高钠血症等，并采取限水或补钠等相应治疗[1，5]，因此，在临床工作中所测定的血钠水平不一定能反映aSAH患者的自然病程，那么在低钠血症急性期，血钠的波动对患者的病情的评估或许就显得更为重要。此外，目前已有相当部分研究发现不只是低钠血症，高钠血症也与神经功能预后相关[7-8]，因此在临床工作中当患者出现严重的血钠波动及高钠血症时，提示可能出现预后不良，应当引起重视。严重的血钠波动往往无法在短时间内得到纠正，补钠的不足或过度都将造成血钠的持续波动而影响预后，故临床工作中更应注意个性化治疗，强化电解质监测，积极去除病因，注意输注液体成分及总量的选择，改善患者的神经功能预后。本研究为单中心回顾性研究，纳入对象为内外科干预的aSAH住院治疗患者，未能反映aSAH的自然病程，进一步的多中心前瞻性研究有待完善。

参考文献：

[1]王忠诚，张玉琪.王忠诚神经外科学[M].第2版.武汉：湖北科学技术出版社，2015：207-209.

[2]HannonMJ，FinucaneFM，SherlockM，et al.Clinical review：disorders of water homeostasis in neurosurgical patients[J].J ClinEndocrinolMetab，2012，97（5）：1423-1433.

[3]MapaB，TaylorBE，AppelboomG，et al.Impactof hyponatremia on morbidity，mortality，andcomplications after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：asystematic review[J].World Neurosurg，2016（85）：305-314.

[4]Sakr Y，Rother S，Ferreira AM，et al.Fluctuations in serum sodium level are associated with an increased risk of death in surgical ICU patients[J].Crit Care Med，2013，41（1）：133-142.

[5]Connolly Jr.ES，Rabinstein AA，CarhuapomaJr，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association American Stroke Association[J].Stroke，2012（43）：1711-1737.

[6]BalesJ，ChoS，ThaoKT，et al.The effect of hyponatremia and sodium variability on outcomes in adults withaneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].World Neurosurg，2016（96）：340-349.

[7]BeseogluK，EtminanN，SteigerHJ，et al.The relation of early hypernatremia with clinicaloutcome in patients suffering from aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].ClinNeurol Neurosurg，2014（123）：164-168.

[8]Kumar AB，Shi Y，Shotwell MS，et al.Hypernatremia is a significant risk factor for acute kidney injury after subarachnoid hemorrhage：a retrospective analysis[J].Neurocrit Care，2015（22）：184-191.

收稿日期：2017-11-7；修回日期：2017-11-23

編辑/杨倩