加速康复在胸段食管癌行胸腹腔镜微创手术中的应用

梅龙勇，李小玲，吴晓丽，马 铮，陈 萍，戴富强

(第三军医大学大坪医院胸外科，重庆 400042)

外科手术是早中期食管癌主要的治疗方式[1]。但是外科手术同时会带来较高的并发症和病死率，导致住院时间的延长和住院费用的增加[2]。故需要加强食管癌患者围术期的管理，促进患者的恢复。

有研究较早提出并介绍了加速康复外科的概念[3-4]。它是指结合多种改良技术，规范围术期管理流程，以达到减轻患者的应激反应，减少术后并发症，加快术后康复，改善短期生活质量的管理手段[5]。目前，加速康复外科已在结直肠手术、胸外科手术等中应用[6-7]。从2015年1月起，笔者对胸段食管癌需要行手术治疗的患者，采用较为统一的围术期管理措施-加速康复，并评价其安全性和有效性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性的统计从2012年1月至2016年6月本院胸外科住院诊断为胸段食管鳞癌，同一手术组行胸腹腔镜微创食管癌切除、胃食管左颈部吻合、二野淋巴结清扫术的患者。共纳入249例，其中2012年1月至2014年12月，采用食管癌围术期传统常规处理措施(传统组)156例，2015年1月至2016年6月，联合麻醉科医生、护理组、胸外科医生共同制订方案，采用加速康复措施(加速康复组)93例。

1.2方法 两组患者的围术期处理具体措施如下，传统组：进行术前教育，告知患者围术期处理措施安排；手术当日保持气管插管回胸外科病房，呼吸机辅助呼吸，并临时给予镇痛药，卧床休息，4 h后护士协助翻身；术后第1天，全静脉营养，拔除气管插管，卧床，协助翻身；术后第2天卧床，协助床上活动；术后第3天经空肠造瘘管输入500 mL糖盐水，60 mL/h，并自行床上活动；术后第4天经空肠造瘘管输入500 mL肠内营养液，60 mL/h，拔除尿管，自行下床床旁活动；术后第5天经空肠造瘘管输入1 000 mL营养液，80 mL/h，自行下床病房内活动；术后第6天经空肠造瘘管输入1 500 mL营养液，100 mL/h，自行病房内活动；术后第7天，经空肠造瘘管输入2 000 mL营养液，100～120 mL/h；术后第8天停胃肠减压，观察反酸情况，观察吻合口情况；术后第9天如无吻合口瘘的表现，则行上消化道碘水造影检查，证实无瘘，则拔除胃管，进食温水100 mL，拔除胸腔纵隔引流管，拔除颈部引流管；术后第10天继续进食温水，空肠造瘘管补充营养；术后第11天继续流质饮食；术后第12天流质饮食逐渐恢复至普通饮食，并制订出院计划；术后第13天出院，空肠造瘘管继续辅助补充饮食，每月随访1次；术后3～6个月根据患者营养状况、饮食情况，拔除空肠造瘘管。在加速康复组中，进行术前教育，制订加速康复计划；手术当日术中预防低体温的措施，尽可能拔除气管插管，送回胸外科病房，心电监护，患者自控镇痛泵镇痛，4 h后护士协助患者自行床上活动；术后第1天经空肠造瘘管输入500 mL糖盐水，60 mL/h，自行床上活动3～4次，主动咳嗽排痰，肺活量的锻炼；术后48 h后，停镇痛泵，经空肠造瘘管输入500 mL肠内营养液，60 mL/h，拔除尿管，下床床旁活动3～4次，每次10 min；术后第3天经空肠造瘘管输入1 000 mL营养液，80 mL/h，如果没有明显的出血，拔除颈部负压引流管，自行下床病房内活动3～4次，每次10 min；术后第4天经空肠造瘘管输入1 500 mL营养液，100 mL/h，拔除胸腔纵隔引流管，无漏气，无乳糜，无出血时，自行病房内活动3～4次，每次30 min；术后第5天经空肠造瘘管输入2 000 mL营养液，100～120 mL/h，停胃肠减压，观察患者反酸情况；术后第6天继续肠内营养，可根据患者胃肠道反应调节速度，如果没有颈部吻合口瘘的表现，则拔除胃管，经口进食温水100 mL；术后第7天行上消化道碘水造影检查，观察吻合口，如无瘘，则行流质饮食，空肠造瘘管辅助补充饮食；术后第8天软食逐渐恢复至普通饮食，空肠造瘘管辅助补充饮食，制订出院计划，包括饮食计划、锻炼、随诊；术后第9天出院，空肠造瘘管继续辅助饮食，每月随访1次；术后3～6个月根据患者营养状况、饮食情况，拔除空肠造瘘管。所有患者均在术前行相关检查，包括：无痛胃镜，超声胃镜，上消化道钡餐，胸部CT，腹部CT，肺功能，心电图，血液学检查等。收集每例患者的临床数据，包括ID号，性别，年龄，BMI，Charlson合并症指数，ASA评分，肿瘤大小，肿瘤分段，肿瘤分化程度，肿瘤病理分期，术后第1、3、7天疼痛评分，骶尾部皮肤损伤，肠道排气时间，再次手术，术后并发症，病死率，住院时间，是否再次入院等。

患者的合并症采用Charlson Comorbidity Index来评估[8]。术后并发症采用并发症通用标准来记录，并评估其严重等级[9]。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)0～10分来评估患者的术后疼痛情况，在术后第1天、第3天、第7天由并不知晓实验内容的主管护士评价并记录。术后病死率定义为本次住院期间死亡或者术后30 d以内死亡。术后所有患者均临床随访半年，每月1次。

2 结 果

2.1临床信息 本研究共纳入249例患者，传统组156例，加速康复组93例。加速康复组与传统组相比较，年龄分布、男女比例、BMI、合并症指数、ASA评分、肿瘤分段、肿瘤病理分期无明显差异。加速康复组的肿瘤直径较传统组更大(P=0.037)。见表1。

a:ASA评分的统计符合计数资料单向有序，采用秩和检验

表2 患者的术后结果

ARDS：急性呼吸窘迫综合征

2.2术后结果 加速康复组的术后VAS评分均低于传统组(P<0.05)。加速康复组术后肠道排气更早。术后并发症方面，加速康复组较传统组更少出现肺炎、骶尾部皮损。而其他的术后并发症，如肺不张、ARDS、再次气管插管、颈部吻合口瘘、房颤、再次手术，在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后病死率两组差异无统计学意义(P>0.05)。加速康复组住院时间明显短于传统组(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

食管癌发病率和病死率均居恶性肿瘤的前列，且食管癌手术涉及颈部、胸部、腹部组织器官，创伤较大，恢复缓慢，术后并发症和病死率高[10-11]。而加速康复外科理念在胸外科及其他学科的成功应用，能减少患者的术后并发症，减少应激反应，促进恢复，缩短住院时间。故本科室应用一系列的加速康复措施，减轻患者术后疼痛，降低术后并发症，缩短住院时间，同时并不增加患者的吻合口瘘、再次手术、再次住院等不良后果的发生率。

在1998年，BRODNER等[12]报道了应用多种联合处理措施加强食管癌手术患者术后恢复。之后，随着对加速康复外科的进一步研究，WIND等[13]于2006年综述了手术快速康复的流程，指出加速康复是围术期多种处理手段相结合、加强多学科联合，以期达到保存患者功能，促进机体功能恢复的目的。河南省肿瘤医院胸外科李印教授团队在总结食管癌加速康复的基础上[14]，于2014-2015年开展了McKeown 微创术后早期经口进食的随机对照临床研究，得出了“免管免禁”理念下的加速康复不增加患者的术后并发症，同时缩短住院时间[15-16]。

本研究对胸段食管癌患者围术期实施加速康复措施，在术前制定出的加速康复计划，向患者及其家属宣教，指导其在围术期各个阶段的认真配合执行。有研究显示，手术前晚睡前及术晨的进食可以提高患者对手术的耐受力，增加患者的舒适度,减轻胰岛素抵抗，且并不增加麻醉插管的风险[17]。笔者前期并没有采用术前不禁食的方案，希望联合麻醉科在下一步的研究中完善，并避免患者出现误吸等麻醉意外。

术中麻醉科配合预防低体温，术后患者复苏后即拔除气管插管，并送回胸外科监护病房。SHEWALE等[18]研究显示，加速康复食管癌术后即刻拔出气管插管，其再次插管率为4%，是明显低于常规组。在本研究中，加速康复组患者送回病房后，再次行气管插管的5例(5.4%)，与传统组的再次插管9例(5.8%)差异无统计学意义。这5例患者中，1例是由于高龄，拔除气管插管后1 d内出现呼吸乏力，4例是由于术后3～7 d出现的肺部感染，呼吸功能衰竭所致。

鼓励并协助患者术后早期活动，在术后4 h，即由护士及家属协助患者床上活动，随后每天逐渐增加活动量。早期的活动能减轻术后应激反应，促进机体的恢复[19]；而且有利于增加肺功能及组织氧化能力，减少静脉淤滞及血栓形成。同时术后早期坐起、叩背、指导患者深呼吸、咳嗽，也为提前拔除各种引流管提供了条件，而各种管道的拔除又为早期下床活动创造了有利条件。

疼痛不仅可以导致患者心动过速、心律失常，还增加患者的不适感，阻碍了患者积极配合治疗的主动性，甚至阻碍了咳嗽排痰，加速康复组采用颈内静脉置入导管，予自控镇痛泵持续镇痛，明显减轻了患者术后的疼痛，术后第1、3、7天的VAS评分均明显低于传统组。患者术后的疼痛并不由于早期的活动而增加，可能是术后第1天由于术后镇痛泵的使用，术后第3、7天由于管道的拔除对伤口疼痛的影响。FINDLAY等[20]在2014年对加速康复外科的系统评价中亦推荐了术后常规静脉镇痛。

本研究中，加速康复并不增加患者的术后并发症、病死率和再次入院率。相反，加速康复组的肺部感染、骶尾部皮肤损伤的发生率均明显低于传统组。术前对于肺部感染、术后鼓励其咳嗽排痰等教育，会减轻患者的紧张和焦虑。术后早期的活动，疼痛控制良好下患者咳嗽排痰能力的提高，都能减少肺部感染的发生[18]，这可能也和加速康复措施能通过机体免疫系统有效地减少炎性因子的释放有关[21]。

早期的肠内营养不仅可以保持肠道黏膜细胞的结构和功能，维持肠道机械化学和生物屏障，提高肠道活性，促进其分泌吸收功能。肠内营养的优势已被大家接受，它可使患者更加舒适，并发症更少，而且费用更低。食管癌术后早期给予静脉营养，在24 h后给予肠内营养，必要时可以使用免疫性肠内营养制剂[22]。常规采用空肠造瘘管行术后肠内营养，减轻了患者术后鼻腔内两根管道的不适，早期给予肠内营养更方便，并持续维持到患者辅助化疗后，在很大程度上缓解了患者术后营养的不足。另外，目前有研究包括李印团队的研究建议早期经口进食[14,16]，在术后即经口摄入流质饮食，随后逐渐增加进食量，这种方案是安全有效的，拟在下一步的研究中采用早期经口进食的方案。

本研究显示，加速康复组较传统组能缩短患者的住院时间,但是平均住院时间长于一些其他研究[23-26]。可能的原因为，患者术前需要2～3 d完善相关检查，术后开始经口进食的时间稍长(6～7 d)，这些都是需要在下一步研究中改进和完善的。另外患者需要在切口完全愈合，经口进食良好后再出院，而本研究没有社区卫生医院等的门诊护理随访情况。本研究没有对患者的满意度、术后生活质量进行评估，而且本研究一个回顾性观察分析，以后计划设计随机对照试验，并完善患者的满意度、术后生活质量及长期随访观察。

综上所述，单个医疗组中进行加速康复外科的研究，经过多种加速康复措施对胸段食管癌切除手术的患者围术期的干预，可减轻患者术后疼痛，降低术后并发症发生率，缩短住院时间。因此加速康复在食管癌手术中应用是安全有效的。

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