新医改形势下医院医保结算管理思路与实践

梁康

【摘 要】 新医改形势下医院医保结算管理工作面临诸多挑战，规范医保结算管理，健全管控机制，有效防范财务风险势在必行。首先，分析了医院医保结算管理所面临的形势和挑战：医疗付款方式多样化导致结算相关工作复杂化，医保业务量上升导致医院垫付资金增加和现金流滞顿，医保支付方式改革导致拒付风险增加。其次，对新形势下医院医保结算管理的内涵及思路进行了论述，提出重视工作形势分析和工作设计、强化内部管控机制建设、充分发挥信息技术的作用是实现“改善医保结算服务、防范财务风险、提升医保收益含金量”三大目标的重要抓手。最后，以G医院为例，对其在医保结算相关岗位设置、退费流程设计、沟通机制设计、会计科目设置、医保控费设计、信息功能设计等方面的主要做法进行了分析。

【关键词】 医保结算； 医保拒付； 医院管理

【中图分类号】 R197.323；R197.63 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2018）05-0101-04

《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出建立高效运行的全民医疗保障制度，基本医保省级统筹，基本医保全国联网直接结算，基本医保与大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险实行“一站式”结算等将逐渐变为现实；医保支付制度对定点医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力的激励约束机制也将更加健全。与此同时，随着“互联网+”概念和技术的广泛渗透，银联、自助机、微信、支付宝等支付手段在医院的应用越来越广泛。在这一形势下，医院医保结算管理主要面临三大挑战：一是医保患者的医疗款支付方式多样化，缴费、退费、对账、记账、核算和风险控制等工作变得更加复杂[1]；二是医保业务量逐步上升，医院为医保患者垫付的资金量越来越大，但由于医保经办机构回款周期长，医院应收医疗款急剧增加，现金流量受到严重影响；三是医保支付方式改革和医保监管方式转变对医院内部管理提出了更高要求，医院面临的医保拒付风险越来越大[2]。因此，规范医保结算管理，建立健全内部管控机制，有效防范财务风险是医院顺应新医改形势的必然选择。

一、对于医院医保结算管理的理解

随着全民医保制度的建立与完善，各地医保政策不断调整，医院医保结算工作也处于不断变化当中。当前形势下，医院医保结算工作涉及多个部门、多个岗位，其内容主要包括门诊收费处和出入院处的缴费、退费、日结，医保科的预算、申请、结算、费用管控、数据管理，财务科的记账、核算、编制报告等[3]，其服务对象主要包括患者、臨床科室和医院。因此，医院医保结算管理可以理解为以改善医保结算服务，防范财务风险，提升医保收益含金量为目标所开展的计划、组织、领导、控制等工作的总和。这一定义表明新医改形势下医院医保结算管理主要有三大目标任务：一是以患者为中心，借助互联网思维和技术创新医保结算服务模式，逐步解决医保患者排队等待时间长、医疗费用垫付压力大和报销难等问题[4]；二是以降低财务风险为目标，借助现代管理理念和方法，建立健全医院内部风险防控长效机制[5]，避免给医院造成经济损失；三是以提升医保收益率为目标，借助信息化手段，逐步提升医保费用管控水平[6]。

二、医院医保结算管理思路

新医改形势下，医院医保结算管理面临三大挑战和三大任务。在具体实践过程中，首先，医院应重视外部形势分析、内部工作设计，定期对医保结算管理职能进行梳理，明确财务科、医保科、信息科等部门的职能划分；其次，根据各部门的职能划分，分别设置相应的岗位和配备相应的人员，以满足工作开展需要；再次，从医保结算工作全流程出发，结合各风险防控点，从管理制度、工作流程、工作标准、跟踪表单、应急措施等方面入手建立健全管控机制[7-8]；最后，做好信息化建设，一方面利用信息化手段提升医保结算服务能力，帮助医院减少医保拒付，以及强化对各风险环节的防控；另一方面结合大数据分析技术，开发专用的医保费用管理功能模块，提升医保结算数据查询分析能力。见图1。

三、医院医保结算管理实践

G医院是省属三甲综合医院、医学院校附属医院，2017年上半年医保患者出院人次占同期全院出院人次的比重已超过70%，2014—2016年期间G医院为参保患者累计垫付的资金超过7亿元；自2017年3月起，G医院先后开通了自助机、微信、支付宝等缴费服务。随着医保结算管理工作的重要性日益凸显，G医院在医保结算管理上进行了积极探索并取得了较好的成效。

（一）岗位设置

根据工作需要，G医院先后在财务科、医保科、门诊服务中心设置了医保会计、医保结算稽核、医保咨询、门诊退费等岗位。其中财务科医保会计岗位负责会计核算、回款核销、对账等工作；医保科医保结算稽核岗位负责与社保部门对账、向社保部门报送拨付申请材料、追踪社保部门回款、医保拒付管理和结算数据管理等工作；门诊服务中心医保咨询岗位主要负责宣传医保政策和解答医保结算票据相关问题；门诊退费岗位主要负责受理、协调门诊退费事宜。例如，按照岗位职责要求，医保科医保结算稽核岗位工作人员须每日与社保信息系统进行对账，确保医院每笔交易的总金额和基金支付、个人账户支付、现金支付数额与社保数据完全一致；每月从信息系统中摘录医保结算数据，按照事先设计好的表格填报医保费用管理系列报表，并在每月15日前将医保监测数据（16个核心指标）报送至医院质量管理部门。

（二）退费流程设计

医疗付款形式多样化后，退费协调工作量和工作难度加大，而且更容易造成财务漏洞。G医院对退费流程进行了梳理，借助信息化手段加强了对门诊退费流程的控制。一是岗位设置上，在门诊服务中心设立了退费专窗，统一受理并协调退费工作。二是流程设计上，要求必须经过开单科室、执行科室、退费专窗依次审核、确认后才能进行退费。其中开单医生当时不出诊的，由门诊办代为办理；开单和执行为同一人的，要求科室负责人确认。三是票据管理上，要求就诊单据、缴费原始票据、签字、电脑确认都齐全的才能退费。四是信息系统控制上，实现了挂号、录入医嘱、收费、化验检查、退费申请、退费等流程环环相扣。例如，医嘱执行后信息系统对退费操作进行控制，不得进行退费。

（三）沟通机制设计

各级各类医保患者持卡就医即时结算工作的推行，大大提升了就医便捷性，但与此同时，由于信息系统不稳定、医保政策调整、患者特殊情况等因素影响，身份识别、缴费过程中会出现系统报错问题，需要及时反馈并协调院内院外有关部门处理。根据工作需要分别建立了门诊收费、出院结算微信工作群和医保财务QQ工作群，财务科、医保科、信息科、软件开发商等部门人员按照职能划分及时报告、处理报错问题。这一沟通机制的设计有助于医保结算问题的解决和医院医保结算工作效率的提升。

为保证医保结算数据准确、可靠，医保科医保结算稽核岗位与财务科医保会计岗工作人员定期对医保医疗应收款、回款、坏账等数据进行核对。例如，医保结算稽核岗位定期统计医院垫付资金、医保经办机构回款；对医保经办机构每月拒付金额及拒付明细进行登记，统计分析拒付原因并在医院例会上进行通报（见表1、表2）；不定期对医保病人欠费情况进行核对，与财务科等部门联合开展追款工作。

（四）会计科目设置

为满足新医改形势下医院精细化管理的需要，清晰反映医保业务量及垫付资金回款状况，G医院根据医保即时结算工作推进情况，结合自身需要，逐步完善了核算科目，在将“应收医疗款——医保经办机构类别”作为一级科目的基础上，按照医保类别（如城镇职工医保）、业务类型（如门诊）、支付类别（如普通门诊、门诊慢性病）分别设立二级、三级、四级明细科目，且将各医保经办机构所对应的预留保证金、医保违规拒付、医保超支拒付分开核算。例如，醫院收到市社会保险事业局下达的城镇职工医保门诊特慢病终审拒付结果后，做如下会计处理：

借：坏账准备

贷：应收医疗款——桂林市医保—职工医保——门诊——门诊慢性病

上述会计处理，可以清晰统计各级各类医保违规拒付情况，便于医院编制更加可靠的报告和做出科学的决策。

（五）院内医保控费机制设计

为顺应城市公立医院综合改革形势，G医院2017年对医保控费机制进行了系统梳理和修订。一是年初向各科室下达医保预算指标，每月月初对上个月医保超支情况进行考核，考核结果与科室绩效挂钩。二是为鼓励临床学科发展与建设，在设定预算指标时对手术科室的手术病例和非手术病例实行差异化的定额标准，适当提高手术病例的定额标准和调低非手术病例的定额标准，鼓励手术科室转变功能定位，多开展三四级手术。三是为推动临床科室优化收支结构，对超支费用中的药材费用和非药材费用施行差异化的处罚力度，大幅上调对药材费用超支的经济处罚力度。四是在医保科设立医保结算稽核岗位，专职负责医保结算数据管理，大大提升了医保结算数据的准确性、及时性，充分发挥了医保结算数据对医院管理决策的支撑作用。

（六）信息系统功能设计

借助信息化手段，G医院对医保结算流程和模式逐步进行了优化，为实现闭环式管理提供了信息技术支撑。在诊疗环节上，对各门诊特慢病种的用药范围及用药量进行提示或控制，帮助门诊医师减少医保违规。在自助缴费环节上，先后开通了自助机、微信、支付宝等支付方式，社保卡脱卡支付功能正在开发当中，向“无现金缴费”“零排队”医院迈出了一大步。在人工窗口缴费环节上，对不同诊断、不同支付类别的处方的合并进行提示和控制，避免操作错误。在退费环节上，为强化对风险的防范，通过信息系统控制收费流程，逐步减少了对纸质单据的依赖。在与医保经办机构对账环节上，启用系统自动对账功能，减轻人工对账工作量，提升了工作效率。在院内控费环节上，正在开发医保费用管理功能，一方面拟通过信息系统的提示、控制功能将医保监测指标数据实时反馈给临床科室，进行事中提醒和干预；另一方面分全院、科室、病种、项目4个维度对医保结算数据进行统计分析，为实现精细化控费提供了有效数据支持（见表3、表4）。

【参考文献】

[1] 张君亦，彭锦绍，马军雄.医院电子支付业务便捷性及内部控制管理[J].中国总会计师，2017（2）：135.

[2] 丘雄江.医保支付制度改革对公立医院的影响及应对[J].财务与会计，2016（20）：70-71.

[3] 荣惠英.医院医疗保险管理[M].北京：人民卫生出版社，2015.

[4] 郑先平，傅强辉，刘雅.“互联网+”背景下医疗保险异地结算路径优化[J].卫生经济研究，2017（5）：63-65.

[5] 武娜，王昆，李德昊，等.门诊退费医保原因分析及防范措施[J].现代医院管理，2016，14（6）：53-55.

[6] 彭玲，阳作松，杨新艳，等.基于信息技术的医院医保闭环式管理[J].中国医院管理，2017，37（1）：59-61.

[7] 张蘅，罗兵，张玉芬.“第三方支付+医保”在公立医院应用模式探讨[J].中国医疗保险，2017（1）：45-48.

[8] 薛笑尘，刘辉.总额预付制度下加强医院医保往来款管理的对策[J].中国卫生经济，2015，34（5）：87-88.