重大事故原因分析与处置原则

李保卫，李志强，马进峰

（首钢京唐钢铁联合有限责任公司冷轧部，河北唐山 063000）

0 前言

现代化连续生产线有两个最大的制约因素，一是长时间的事故停车，二是批量的质量事故，而前者可能是后者的原因。虽然完全避免重大事故没有可能，但如何快速找到故障源点，并进行有效的现场处理，就显得尤为重要。目前有很多先进的事故分析工具，如5why、鱼骨图、因果法、层次法等，熟练掌握这些工具十分必要，对重大事故原因分析和制定处置原则，具有重要的作用。

1 原因分析

1.1 专业原则

事故的原因一定要请专业人员查找，同时要具有相关的知识、技术和现场经验。分析复杂事故的原因时一定需要专业的技术员、专业的点检员，以及操作工、班长等，总之需要专业的现场人员。不同机构对于各岗位职责的定位不同，则专业的意义也随之改变。以某钢铁企业的事例说明该问题。

（1）技术员的专业能力应包括熟练掌握图纸及资料情况，熟知国内外同行发展情况，能够快速诊断设备故障，制定与完善设备管理标准以及主要设备的控制要点和装配精度等。

（2）点检员的专业能力应该包括对设备异常状态辨别、现场专用工具使用、检修抢修人员组织、损坏零部件的快速修复、快速恢复设备功能的措施制定。

（3）操作工的专业能力应该包括HMI界面操作的熟练度，职责内标准化操作的熟练情况，现场各种工具的掌握情况，以及报警与顺控查询、重点难点产品的控制要点、手动操作和应急预案的执行等。

2010年11月5 日，1700酸轧3#机架下支撑辊压上缸压不到位，事故处理时间大约24 h，有效作业时间＜8 h。究其原因，就是专业能力不足，长时间找不到事故的原因。所以只有通过长期地营造氛围、攻坚克难、自学不辍、师带徒、专业培训，才能培养出高水平的专业力量。

1.2 界面原则

强调专业就意味着界面划分，在一些原因不明的复杂故障分析过程中，快速判断的专业倾向十分重要。事故分析中存在的界面包括：原料与产线、工艺与设备、机械与电气、机械与流体、流体与电气等。

（1）原料与产线，可以通过反查原料过程信息、调整不同原料（班次、钢种、规格）、确认原料的开卷状态、全线跟踪带钢实物来判断。例如，2015年1月，1700酸轧生产DP600时反复出现的轧机伤辊停车，在1#张力辊处确认原料表面存在对应缺陷，最终找到原因为炼钢板坯有机清条纹。

（2）工艺与设备，可以通过更换工艺件、调整工艺参数（特殊情况可到极限）、现场工况确认与单试、反查异常波动点来判断。各种作业和工艺件都要有明确的标准，量化至少是标准照片。如空气吹扫什么程度算是清洁，轧机的毛辊在上线前如何保证表面清洁，轧制高强钢乳化液的浓度控制范围等。

（3）机械与电气，主要包括电机连接和检测连接两部分，电机一般通过联轴器与机械相连，必要时可以脱开，单独进行盘车来确认。检测连接的重点在于由手动测量与在线元件进行对比，如直线尺寸用盒尺，微小位移用百分表，转速用手持转速仪，温度用红外测温枪检测等。例如，1700连退平整机斜楔板位置锁不住，就是通过在固定支架上安装百分表来确认的。需注意：单一数值的弹跳一般为检测问题，多个数值弹跳可能是共振引起的。

（4）机械与流体，连接部分就是缸体和马达，最主要的手段是通过测量压力来进行判断，并辅助切断试验、更换部件等来确认。比较常见的是液压缸内泄和液压锁失效的区分，一般通过关闭手阀或更换液压阀都能快速判断解决。对于马达，不管是气动还是液压，基本可以通过盘车来确定，根据经验机械部分故障概率要高一些。

（5）流体与电气，连接部分就是泵和控制阀。目前常规配置泵都有在线备用，一般不会影响生产运行，出现异常通过手动盘车基本可以判断。控制阀又分为通断类和比例伺服类。通断阀一般配有手动装置，电气部分也可以直接测量电压与电阻，比较容易确定。

1.3 客观原则

专业原则的具体体现就是一切以客观事实为依据进行分析推理，专业水平的高低很大程度上取决于对客观信息的认知、掌控和应用能力。例如，在事故原因分析中，跟踪曲线、监测数据、摄像头记录、设备档案、数学模型等都是客观事实，是有据可查、无法更改、真实存在、可以量化的。试想如果设备的原始数据完整，档案记录清楚，跟踪监控全面，那么就很容易找到异常点，迅速锁定真实原因。

1.4 组织原则

（1）建立事故处理流程，通过现场实践不断地调整纠偏，即使是不完善的流程也远比没有好。

（2）有效利用现场的事故处理看板，各方共同列出安全措施，写明以谁为主，分几步进行、如何沟通和确认等。

（3）事故原因不明确时，操作人员同时通知机电人员到现场，并讲明发生的简要经过，共同确定原因查找方案。

（4）报警原因查询阶段，由自动化专业方负责指挥。机电共同排查故障阶段，由机电各指派一人负责沟通，同时操作人员积极配合。

（5）质量缺陷类故障，由工艺操作方负责组织，机电听从指挥并各指派一人负责联系沟通。

（6）如果确实难以找到事故原因，要请上级协调更强的专业力量，组织各专业再次讨论查找方案，同时联系国内外同行寻求帮助。

2 处置原则

2.1 专业团结

（1）专业划分是为了应对日趋复杂的设备、提高处理问题的能力，处理事故一定要紧密协作。做到这一点，既需要体制机制，也需要专业的协调组织。

（2）事故的处理如果各专业不配合，实际上难以进行。生产现场的原料、产品、机械、管路、电缆、传感器等紧密共存在一个空间，难以分割。例如，更换检测轧机压上缸位移的磁尺，机械人员必须拆除缸体压盖。更换卸卷小车的液压缸，自动化人员必须先拆除检测钢卷信号的传感器和信号线。

（3）事故的责任方也不一定是事故的有力解决方，例如，2009年10月，活套摆动门大面积损坏是严重的机械事故；1700酸轧轧机出口多次出现的防溅板刮钢是典型的操作事故，最终都是靠修改程序得到了有效的控制。

2.2 预案先行

如果发生事故时，有成熟的预案，处理起来必然事半功倍，否则就会十分被动。要使事故处理具有前瞻性，需要借鉴同行经验、提前列出清单、制定重大预案。通过定期、超前的沟通交流，可以提前判断可能出现事故的部位。同时，组织专业人员，列出各区域难以更换部件的清单，可以按照所需时间来界定，逐项编订对应的维修作业标准。

2.3 工具优良

（1）工具的准备可以按照专业来进行，例如，液压专业常用的比例伺服阀测试工具、油品清洁度便携检测仪，机械专业常用的液压拉拔器、轴承加热器、液压扳手等。

（2）工具的准备也可以按照作业来进行，例如，高速断带常用的气割把、电动剪、线盘、夹钢器、倒链，穿带作业常用的引绳、引带、吊带、锁扣、钢丝绳、撬棍等。

（3）工具管理的要点，一是要有固定的清单，以机构为单位。二是要有技术工人能够熟练使用，这需要不断培训和现场实践。例如，某区域出现过处理一个漏点停车5 h的故障，当时的主要问题就是没有专用工具，需现场制作工装而且拆装面积偏大。

3 总结

重大事故的原因分析与组织处理，最终是以具备专业素质的人员为根本，以规范的流程和明确的原则为保障。学习总结以往惨痛事故教训，借鉴国内同行的先进经验，不断提升各专业的现场掌控能力，一定可以做到对重大事故的有效管理。