连续性静脉-静脉血液净化对脓毒症患者血流动力学、凝血功能及免疫功能的影响

冯 敏 田仁富 邓明强 刘俐慧

脓毒症是由于创伤、烧伤、大型手术、再灌注损伤等后感染所引发的全身炎症反应，起病急、发展迅速，在我国脓毒症患者的病死率极高[1-2]。脓毒症的发生与机体凝血机制异常和免疫功能紊乱密切相关[3]。细菌感染诱导机体释放多种炎性因子，引起全身性炎症反应综合征；同时激活机体的外源性凝血途径，导致机体凝血和纤溶系统功能失控，进一步加速炎症反应的发生；而炎症反应也可促进凝血系统的激活，从而形成恶性循环[4-6]。连续性静脉-静脉血液净化(continous venovenous hemofiltration，CVVH)是目前临床上使用最广泛的血液净化技术，通过非选择性清除体内多余的水分、电解质以及炎性因子等，调节酸碱平衡，以达到改善机体免疫功能和凝血功能、重建内环境稳态的目的。为此，本研究对采用CVVH治疗的脓毒症患者血流动力学、凝血功能及免疫功能进行治疗前后的对比分析，旨在探讨CVVH对脓毒症患者血流动力学、凝血功能及免疫细胞的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用数表法随机选取2012年4月至2017年4月期间在恩施州中心医院重症监护室住院接受连续性静脉-静脉血液净化治疗的112例脓毒症患者作前瞻性研究，其中男性67例，女性45例；年龄24～73岁，平均年龄(49.27±11.34)岁。所有患者符合2008年国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准，即有两项以上明确或疑似全身性炎症反应综合征的临床指征。本项研究已获得本院伦理委员会批准，并由患者或家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者均符合2008年国际脓毒症定义会议制定的脓血症诊断标准，中心体温＞38.3 ℃或＜36.0 ℃、心率＞90 bpm、呼吸＞30 bpm、血糖＞7.7 mmol/l、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)或降钙素＞正常值；②由患者或患者家属签署知情同意书。

(2)排除标准：①既往有血液透析史；②有免疫抑制剂治疗史；③自身免疫性疾病或恶性肿瘤；④精神障碍；⑤肝肾功能异常；⑥依从性差的患者。

1.3 仪器与药物

(1)仪器设备。CytoFLEX型流式细胞仪(美国Beckman coulter公司)；静脉真空采血管(美国BD公司)；ADM08/ABM型连续性血液净化仪(德国费森尤斯公司)；HEM-1020型血压计(日本欧姆龙公司)。

(2)受试药物。注射用乌司他丁(广州天普生化医药股份有限公司，批号：国药准字H19990134)；低分子量肝素钙注射液[葛兰素史克(中国)投资有限公司，批号：国药准字J20040119]。

1.4 治疗与检测方法

(1)治疗方法。所有患者均进行常规基础治疗，包括注射抗生素，早期体液复苏治疗，静脉滴注营养液，吸氧，控制血糖，维持酸碱平衡等。采用ADM08/ABM连续性血液净化仪进行CVVH治疗72～96 h。同时静脉注射乌司他丁20万U，每次静脉滴注1 h，3次/d，连续给药5 d。有出血倾向者给予低分子肝素(2 000～4 000 U冲击剂量，200～400 U/h维持剂量)。根据患者病情，适当调节电解质浓度。置换液输入量＞50 ml/(kg·h)，血流量为150～300 ml/min，透析液流量为20～60 ml/(kg·h)。

(2)检测方法。所有患者治疗前、治疗后24 h和72 h采集静脉血5 ml和动脉血3 ml，置入抗凝管中。采用流式细胞术检测T淋巴细胞及亚群CD4+/CD8+；同时检测CRP、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、部分凝血酶原时间(active partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)等生化指标。

1.5 观察与评价指标

(1)观察所有患者治疗前、治疗后24和72 h检测的CD4+/CD8+、CRP、BUN、Scr、PT、APTT、TT、FIB及INR等生化指标。密切监测患者的体温、呼吸、心率(heart rate，HR)和平均动脉压(mean artery pressure，MAP)。

(2)采用急性生理学年龄和慢性健康评估Ⅱ(acute physiology age and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分系统评估患者各时间点的病情变化。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用配对t检验进行两组间的数据比较；计数资料采用x2检验或Fisher确切概率法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVVH对患者生命指征的影响

(1)治疗后12 h，脓毒症患者呼吸频率和心率均有所改善；治疗后24 h，脓毒症患者呼吸频率、心率和体温与治疗前相比差异有统计学意义(t=26.841，t=30.457，t=51.390；P＜0.05)；治疗72 h后，患者的呼吸频率和心率与治疗24 h后改善更加明显，其差异有统计学意义(t=14.654，t=4.316；P＜0.05)，见表1。

2.2 CVVH对患者免疫功能的影响

(1)治疗后24 h、72 h与治疗前相比，患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+细胞的百分比增加，治疗后24 h与治疗前比较差异有统计学意义(t=7.978，t=14.750，t=5.575；P＜0.05)；治疗后72 h与治疗前比较差异有统计学意义(t=14.589，t=2.812，t=8.304；P＜0.05)；而CD8+细胞的百分比无变化。此外，治疗后72 h，患者CD4+、CD4+/CD8+细胞的百分比较治疗后24 h有明显的增加，有统计学差异(t=9.462，t=6.305；P＜0.05)；表明脓毒症患者经CVVH治疗后，免疫抑制功能减弱，免疫系统逐渐正常(见表2)。

表1 CVVH对患者体温、呼吸、以及血流动力学的影响(x-±s)

表2 CVVH对患者外周血免疫细胞的影响(%，x-±s)

表3 CVVH对患者外周血免疫细胞的影响(x-±s)

表4 CVVH对患者CRP、BUN、Scr的影响(x-±s)

2.3 CVVH对患者凝血功能的影响

治疗后24 h、72 h与治疗前比较，患者PT、APTT、TT、FIB和INR均有降低，治疗后24 h与治疗前比较，其差异有统计学意义(t=7.118，t=15.631，t=3.613，t=6.745，t=4.872；P＜0.05)；治疗后72 h与治疗前比较，其差异有统计学意义(t=13.583，t=8.530，t=18.342，t=1.985，t=3.982；P＜0.05)。此外，治疗后72 h患者APTT、TT和FIB与治疗后24 h相比较有明显的降低，其差异有统计学意义(t=3.377，t=9.985，t=12.814；P＜0.05)；而同时，患者经治疗后72 h PT和INR与治疗后24 h相比较有明显降低其差异有统计学意义(t=8.723，t=2.114；P＜0.05)，见表3。

2.4 CVVH对患者CRP、BUN和Scr的影响

治疗后24 h、72 h与治疗前相比，患者CRP、BUN和Scr均有明显降低；治疗后24 h与治疗前相比差异有统计学意义(t=8.303，t=13.186，t=5.721；P＜0.05) 治疗后72 h与治疗前相比差异有统计学意义(t=9.717，t=7.402，t=14.079；P＜0.05)。此外，治疗后72 h患者CRP较治疗后24 h持续降低，治疗后72 h与治疗后24 h比较差异有统计学意义(t=8.875，P＜0.05)；而同时患者经治疗后72 h，BUN和Scr较治疗后24 h有明显增加，治疗后72 h与治疗后24 h比较差异有统计学意义(t=4.288，t=9.897；P＜0.05)，见表4。

2.5 CVVH对患者APACHEⅡ评分的影响

治疗后24 h、72 h与治疗前患者APACHEⅡ评分相比有显著改善，其差异有统计学意义(t=3.804，t=7.919；P＜0.05)，见表5。

治疗后72 h，患者APACHEⅡ评分较治疗后的24 h降低更加明显，两组比较其差异有统计学意义(t=3.591，P＜0.05)见表6。

表5 CVVH对患者APACHEⅡ评分的影响(分，x-±s）

表6 治疗后72 h与治疗后24 h APACHEⅡ评分的比较(分，x-±s)

3 讨论

脓毒症的主要病理基础是机体免疫功能紊乱和凝血功能异常。机体受到炎症、外伤刺激时，大量细菌侵入，促使机体释放大量炎性介质以及细胞因子，引发全身性炎症反应；而炎症反应又可以刺激凝血酶系统异常活化，导致机体凝血功能失控，从而又进一步加重炎症反应的发展，形成恶性循环[3，7-9]。因此，单独干预脓毒症患者的免疫功能或者凝血功能，临床上的治疗效果都不甚理想。连续性血液净化又称为连续性肾替代治疗，是通过血泵促进血液循环，以弥散、对流、吸附等作用房室连续性及非选择性地清除炎性介质、电解质和乳酸等，重建机体内环境稳态系统，迅速缓解患者病情，为营养补充和治疗干预创造条件，改善预后，降低病死率[10-11]。

CVVH可迅速稳定患者的生命指征，稳定血流动力学。当机体出现严重感染时，细菌内毒素可刺激免疫系统全面启动特异性和非特异性免疫应答，同时激活酪氨酸激酶系统，促进释放炎性介质和抗炎因子，导致严重损伤血管内皮细胞，形成血栓和组织水肿，从而影响血压和心血管正常功能，引起血流动力学异常，严重时会导致患者休克[12-14]。本研究结果显示，治疗后12 h后，脓毒症患者呼吸频率和心率均有所改善，体温逐渐恢复正常，可能是由于CVVH清除机体内抗炎因子和促炎因子，减少了对血管内皮的损伤；同时清除体内的多余水分，维持电解质平衡和酸碱平衡，提高了血管对活性物质的敏感性，从而改善了患者血流动力学情况。

脓毒症患者的免疫功能和凝血系统异常，可能是由于细菌内毒素促使机体进入免疫麻痹状态，同时刺激T淋巴细胞异常活化，高度表达凋亡蛋白-1(APO-1，也称Fas)和Fas配体(Fasl)，激活含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase)细胞凋亡级联反应，从而严重损伤机体的免疫功能，易加重感染并诱发多重感染。而接受CVVH治疗后，大量清除机体内过量的促炎因子和抗炎因子，降低其峰浓度，减弱对内皮细胞的损伤影响，恢复其抗凝作用[15]。此外，CVVH在净化过程中，可以激活血小板和补体系统，促进凝血酶的生成，并促使内皮细胞大量分泌组织因子途径抑制物，从而使得免疫功能和凝血功能逐渐恢复正常[16]。

本研究结果证实，经治疗后患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+细胞的百分比较治疗前由显著增加；而CD8+细胞的百分比无变化。患者的PT、APTT、TT、FIB以及INR较治疗前有明显降低，表明脓毒症患者经CVVH治疗后，免疫抑制功能减弱，免疫系统和凝血功能逐渐正常。

CVVH可以非选择性地清除脓毒症患者机体内的炎性因子、尿素氮、血清肌酐等中、小分子代谢终产物，改善血流动力学，重建机体免疫系统稳态，恢复正常的凝血功能，缓解患者的临床指征，在治疗脓毒症方面具有良好的应用前景。

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