基于术后加速康复的超前精细化训练方案在全膝关节置换术后的疗效研究*

赵书恒 刘映芬 朱俊志 覃正杰 李良芳

膝骨关节炎主要表现为膝关节鹅足和大腿远端疼痛、活动受限和日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)的下降[1]。人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是目前治疗严重膝骨关节炎疗效确切的主要方法，术后10年的优良率高达90%[2]。术后加速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麦Kehlet教授[3]最早提出，通过多模式干预降低围手术期病死率及并发症发生率。此后，ERAS进一步细化为循证医学依据，对围手术期系列干预措施进行优化，减少手术应激及并发症，进而加速患者康复[4]。目前，已在胃肠外科、肝胆外科、胸外科等专业取得了较好效果，但在骨科领域应用较少[5-7]。为此，本研究基于ERAS理念对行TKA的患者实现无痛病房、无痛手术和快速康复，对行TKA术后的部分患者进行超前精细化康复训练方案，对比观察其在美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节功能评分、膝关节屈曲活动度及术后膝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)疼痛评分方面的差别。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月至2016年8月在广州中医药大学第二附属医院骨科收治的60例接受TKA治疗的患者，按信封法随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组中男性6例，女性24例；平均年龄(67.50±6.30)岁；其中左膝置换12例，右膝置换18例；单膝骨关节病18例，双膝关节病12例。对照组中男性3例，女性27例；平均年龄(65.76±7.56)岁；其中左膝置换11例，右膝置换19例；单膝骨关节病13例，双膝关节病17例。两组患者在年龄、性别、术前诊断、术侧、术前HSS评分、术前ROM评分及术前VAS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。所有患者均配合康复治疗并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①膝关节严重变形、疼痛和功能障碍而寻求手术治疗；②肝肾功能检查、心肺影像学检查、心电图等术前指标正常，或轻微异常但不影响手术；③患者认知功能正常，能够理解并配合术后康复训练，预期术后能够行走。

(2)排除标准：①患有精神障碍者；②患有严重骨质疏松、伴髋踝关节畸形者；③患有脑血管疾病者。

1.3 治疗方法

(1)对照组。采用传统康复训练，术后传统康复训练程序：①术后1～3 d手术伤口冰敷，30 min/次，3次/d，踝泵训练500次/d，股四头肌、臀大肌、腘绳肌等长收缩训练，每组10次，10组/d，患膝脚尖朝上平放，膝上压5 kg沙袋，踝下垫枕，2次/d，每次15～30 min，患肢主动直腿抬高，15次/d，屈伸膝训练，10次/组，10组/d，拔除引流管后扶助行器下地行走训练，10 min/次，3次/d，术后健肢着弹力袜，换药去掉棉花腿后患肢着弹力袜；②术后4～7 d增加直腿抬高的次数，30次/d，循序渐进增加患膝屈曲的角度，一周内约达到90 °，适当增加扶助行器下地行走的次数和距离；③术后8～12 d，继续以上训练，双膝下蹲训练、伸髋训练及上下楼梯训练等。

(2)观察组。采用超前精细化训练方案，超早期快速康复训练＋连续被动运动(continuous passive motion，CPM)机训练。术后超前精细化训练程序：①术后采用骨折患者发生深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)风险评估，根据分值进行相应的预防血栓措施，患侧小腿和足底行足底静脉泵治疗(60 min/次)和弹力袜(＞18 h/d，穿1个月以上)预防DVT；②进行ADL生活护理评估，指导呼吸操和盆底肌训练，于术前和术后进行心理疏导，术后给予疼痛评估，提前干预，术口周围和止血带位置经皮神经电刺激止痛，20 min/次，麻醉后指导患者踝泵运动200次，指导直腿抬高运动，术后当日即用冰敷至少3次，术后患肢脚后跟垫枕，练习伸直，术后2～6 h床旁坐，适应性站立15 min，如有不适立返床上休息；③术后1～3 d进行足底静脉泵治疗、经皮神经电刺激治疗、冰敷(训练后立即给予冰敷，30 min/次)，拍打、艾灸足底涌泉穴，300下/次，3次/d，踝泵训练增加到500次/d，股四头肌、臀大肌、腘绳肌等长收缩训练，每次10 s，每组10次，10组/d；患肢主动直腿抬高，要求抬离床面15～20 cm，力竭后慢慢放下，15次/d；患膝脚尖朝上平放，膝上压5 kg沙袋和护士人工压腿，踝下垫枕，2次/d，每次15～30 min；床旁坐位，自主助力屈伸膝，10次/组，10组/d；上午训练伸膝，下午训练曲膝，拔除引流管后扶助行器下地行走训练，多次少量；④术后4～7 d增加直腿抬高的次数，30次/d，增加患膝屈曲的角度，达到110°左右，伸膝角度-5 °～0 °，配合上肢力量训练(哑铃)，适当增加扶助行器下地行走的次数和距离，量以可耐受或休息后第2 d无明显劳累为准；⑤术后8～12 d，继续加强股四头肌肌力训练和屈伸膝练习，患膝屈曲角度尽量最大，臀下放木椅保护的情况下双膝下蹲训练，伸髋训练，单腿支撑训练，上下楼梯训练等；⑥术后CPM训练程序，术后第1 d，待患者的一般情况稳定，即可应用CPM机训练，CPM机的被动活动范围是-5 °～115 °，每次60 min，患者在可耐受情况下起始角度尽量最大，以后每日增加5 °～15 °，直至患膝关节屈曲115 °，伸直-5 °，维持角度至试验结束。

1.4 疗效评定

采用膝关节功能HSS量表评分、VAS评分和关节主动活动范围(range of motion，ROM)评分对两组患者术后3 d、7 d和12 d的HSS总分、疼痛和关节活动度3个方面的评分结果进行比较[8-10]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0处理研究数据，本研究所得的计量数据以均数±标准差(x-±s)表示，进行方差齐性检验，如符合正态分布组内对比采用配对t检验，组间采用方差分析。如不符合正态分布则采用秩和检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组手术前后HSS评分比较(x-±s)

表2 两组手术前后ROM评分比较(x-±s)

表3 两组手术前后VAS评分比较(x-±s)

2 结果

2.1 两组手术前后HSS评分比较

(1)两组患者经组内配对t检验，手术后3 d、7 d和12 d，观察组的HSS膝关节功能评分与手术前相比，差异有统计学意义(t=-43.33，t=-37.27，t=-35.85；P＜0.05)；对照组手术后与手术前相比，差异有统计学意义(t=-12，t=-20.89，t=-23.35；P＜0.05)；表明两组患者经过治疗均有不同程度的恢复。

(2)两组患者经方差分析，手术后3 d、7 d、12 d HSS评分组间比较，差异有统计学意义(t=9.72，t=9.11，t=9.27；P＜0.05)，表明膝关节功能恢复疗效观察组优于对照组，其结果见表1。

2.2 两组手术前后ROM评分比较

(1)经组内配对t检验，治疗后3 d、7 d和12 d，观察组患者ROM评分与手术前相比，差异有统计学意义(t=-17.43，t=-27.97，t=-35.26；P＜0.05)；对照组ROM评分与手术前相比，差异有统计学意义(t=-7.82，t=-10.25，t=-12.89；P＜0.05)；表明经过手术治疗，两组患者关节ROM均有不同程度的恢复。

(2)两组患者经方差分析，手术后3 d、7 d和12 d ROM评分组间对比较，差异有统计学意义(t=25.26，t=27.44，t=29.38；P＜0.05)，表明观察组关节ROM恢复优于对照组，其结果见表2。

2.3 两组手术前后VAS评分比较

(1)经组内配对t检验，手术后3 d、7 d和12 d，观察组患者VAS评分与手术前相比，差异有统计学意义(t=28.65，t=22.06，t=22.39，t=1.48；P＜0.05)；对照组VAS评分与手术前相比差异有统计学意义(t=22.80，t=18.89；P＜0.05)；表明经过手术治疗，两组患者关节VAS均有不同程度的恢复。

(2)两组患者经方差分析，手术后3 d、7 d、12 d VAS评分组间对比较，差异有统计学意义(t=-1.26，t=-1.15，t=-1.12；P＜0.05)，表明观察组关节VAS恢复优于对照组，其结果见表3。

3 讨论

人工全膝关节置换术是近年来矫正膝关节畸形、改善膝关节功能的常用新技术，能有效地解决晚期膝关节的病痛[11]。随着TKA的广泛应用，TKA术后的并发症，如疼痛、关节活动受限严重影响患者功能的恢复。为了更好的使其功能恢复，康复训练渐渐受到重视。合理的术后锻炼可提高手术疗效，不及时和不科学的训练将直接影响手术效果，故术后康复训练被提高到与手术同等重要的位置[12]。术后制动或者训练不够致使新生的胶原组织沉积在关节的周围，使关节粘连、僵硬，影响患者术后生活质量。故关节内外软组织尚未形成粘连或软组织粘连未机质化的时间窗便成为了超早期康复介入的有利条件。康复训练的重视，训练时机的超前介入保证了手术疗效的恢复，而精细化的方案保证了术后并发症的预防。

本研究显示，两组患者的膝关节功能均有好转，且观察组在HSS评分、ROM评分和VAS评分明显优于对照组，在组间和时间序列上差异有统计学意义，表明通过超前精细化训练，可有效增大屈伸膝角度、提高痛阈和加快炎症的消除，进而减轻术后疼痛，缩短术后膝关节功能的恢复时间。

CPM训练可以使患者膝关节全范围内柔和匀速的屈曲和伸直，关节内受力均匀，受力曲线呈正弦曲线样变化，利于关节淤血的渗出，加速炎症的消除，缓解关节周围肿胀，减轻关节内的压力，从而缓解关节疼痛，增加膝关节活动范围。在连续被动活动作用下加速周围肌腱和韧带及周围软骨的修复及愈合，缩短术后恢复时间[13]。有研究表明，CPM训练可通过改善术后微循环障碍和血液流变学异常，促进组织液回流，缓解关节软组织损伤后的自身免疫性反应和术后疼痛，使具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化[14]。

由于TKA手术过程中，骨科医生都会将术膝的关节活动度达到完全伸直和完全屈曲的情况下才会缝合术口。因此，术后尽早开展训练的优点是，此时关节内外软组织还未来得及形成粘连，在术中镇痛混合剂又称鸡尾酒疗法(复方倍他米松注射液1 ml，氨甲环酸氯化钠注射液50 ml，盐酸罗哌卡因注射液30 ml，硫酸庆大霉素注射液16万单位，氟比洛芬酯注射液50 mg，吗啡注射液3 mg，肾上腺素注射液0.1 mg)和镇痛泵的强大镇痛作用下，且在术后电疗和冷疗控制水肿和疼痛帮助下，CPM机在一开始就进行最大范围的训练，可延缓或杜绝膝关节粘连的发生[15]。此外，早期足量的住返运动觉刺激可加速关节软骨及周围韧带和肌腱的愈合及再生、改善局部血液循环、预防关节粘连僵硬。对于疼痛耐受差、自觉训练意识不强的患者，CPM机配合早期康复训练的超前精细化训练方案是保证训练质量的首要选择。基于快速康复外科理念下的超前精细化训练方案可明确加快TKA术后患膝功能的恢复，且疗效明显，值得临床推广使用。

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