高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术后患者妊娠情况比较

李 平 向 玲 李 琳

子宫肌瘤是处于生育年龄的妇女中最普遍的一种常见生殖系统的良性肿瘤，发生率可达20%～50%[1]。子宫肌瘤会引起月经量增多、经期延长、腹部疼痛等临床症状，同时由于子宫肌瘤压迫输卵管而使之扭曲，影响排卵及精子在其中的运动和宫腔内的受精，由此而导致的不孕、不育的发病率达到不孕症患者的5%～10%，同时由于子宫内部结构的变化，妊娠并发症如流产、早产、前置胎盘、产后出血等也会增加[2]。目前，对于子宫肌瘤的治疗方式多种多样，大体分为药物治疗和手术治疗，其中不同的手术方式对患者的后续生育能力可能产生不同影响[3-4]。由于子宫在女性生理和心理方面的作用认知加深，对子宫肌瘤的治疗方式也越来越趋向于保留子宫和减小创伤，且育龄妇女对后续生育能力也越来越重视。为此，本研究对高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术两种保留子宫的手术方式进行对比，旨在研究两种方法的有效性、恢复性及对术后妊娠的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2013年12月就诊于遂宁市中医院产科的120例确诊为子宫肌瘤的患者，用电脑软件随机将所有患者分为超声消融术组和腹腔镜手术组，每组60例。超声消融术组采用高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术治疗；腹腔镜手术组给予腹腔镜子宫肌瘤剔除治疗。超声消融术组患者平均年龄(38.4±5.4)岁，怀孕次数(2.7±0.5)次，生产次数(1.3±0.4)次，肌瘤数量(2.1±0.7)个，肌瘤直径(6.2±1.3)cm，肌壁间肌瘤为26.7%(16/60)，浆膜下肌瘤为73.3%(44/60)。腹腔镜手术组患者平均年龄(39.3±6.82)岁，怀孕次数(2.6±0.6)次，生产次数(1.40±0.5)次，肌瘤数量(2.3±0.6)个，肌瘤直径(6.1±1.4)cm，肌壁间肌瘤25.0%(15/60)，浆膜下肌瘤75.0%(45/60)。两组患者的资料相比差异无统计学意义，具有可比性。本研究取得医院伦理委员会的准许，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①依据症状、超声、磁共振成像等确诊为子宫肌瘤；②肌瘤个数≤3个；③患者心脏、肺、肝脏、肾功能及血液系统未见明显异常；④患者对手术方式均知情并且同意。

(2)排除标准：①并发心脏、脑血管、肝脏、肾和血液系统等较重疾病；②患者处于月经、妊娠或哺乳期；③盆腔器官粘连或合并有其他妇科疾病；④3个月内曾接受过子宫肌瘤的手术治疗。

1.3 仪器设备

采用高强度聚焦超声肿瘤治疗仪(重庆海扶医疗科技公司)；STORZ腹腔镜系统(德国STORZ公司)。

1.4 治疗方法

(1)超声消融术组。采用高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术治疗，术前3 d患者开始流质食物和抗生素准备肠道，术前备皮，皮肤脱脂。患者术前饮水憋尿，取俯卧位，用超声确认肌瘤位置后，用高强度聚焦超声对肌瘤进行分层聚焦坏死治疗。根据靶点位置灰度变化调整治疗功率，术后生理盐水冲洗膀胱，并留院观察。

(2)腹腔镜手术组。采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术，患者气管插管全麻，对腹部会阴等常规消毒后，在肚脐下膀胱位置采用三孔法建立气腹，将腹腔镜和手术仪器放置植入子宫内。利用观察镜确认子宫肌瘤的位置、类型和数量，切开肌瘤位置的包膜和肌肉层，剔除肌瘤后进行双电极止血，缝合子宫创口。

对所有患者的术后情况和妊娠情况进行随访。

1.5 观察指标及评价标准

(1)手术效果。①治愈：无复发肌瘤，临床症状消失，肌瘤体积缩小80%以上；②显效：复发率低，临床症状大部分消失，肌瘤体积缩小50%～80%；③有效：临床症状减轻，肌瘤体积缩小20%～50%；④无效：临床症状无缓解，肌瘤体积缩小不到20%。

(2)记录手术耗时、术后恢复时间及住院时间，对比分析高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术两种保留子宫的手术疗效。

(3)随访3年内患者妊娠情况。

1.6 统计学方法

本研究所用资料使有SPSS 18.0软件进行统计学分析，两组计量数据采取均数±标准差(x-±s)分析，采用t检验。计数资料用百分比(%)表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

超声消融术组患者在治疗中的手术耗时、手术失血量、恢复时间和住院时间方面均显著少于子腹腔镜手术组，两组比较差异有统计学意义(t=1.560，t=1.975，t=1.896，t=1.786；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较

腹腔镜手术组治愈率为78.3%，总有效率为100%；超声消融术组治愈率为41.7%，总有效率为83.3%，均显著低于腹腔镜手术组；两组治愈率和总有效率比较，差异有统计学意义(x2=5.674，x2=3.560；P＜0.05)，见表2。

表1 两组子宫肌瘤患者手术情况比较(x-±s)

表2 两组子宫肌瘤患者临床疗效比较[例(%)]

表3 两组子宫肌瘤患者术后妊娠情况比较[例(%)]

2.3 两组患者术后妊娠情况比较

超声消融术组术后妊娠率达到65.0%，正常分娩率达到56.6%，均显著高于腹腔镜手术组的51.6%和43.3%，两组比较差异有统计学意义(x2=3.655，x2=3.479；P＜0.05)。而流产率两组比较差异无统计学意义(x2=0.879，P＞0.05)，两组不良妊娠早产及其他比较均无差异，见表3。

3 讨论

子宫肌瘤是子宫平滑肌细胞的异常增生，是引起不育症的重要原因，会导致不孕、流产及多种妊娠并发症，从而使剖宫产率升高，影响到患者的生活质量和生育能力。子宫肌瘤对生育的影响与其发生的部位、数量和大小有关[6]。有些肌瘤改变了输卵管的形状、引起输卵管的扭曲和堵塞，阻碍了精子的正常运动；有些肌瘤改变了宫腔形状，妨碍胚胎的着床和正常生长；有些肌瘤会压迫子宫血管而影响子宫的血流，造成子宫内膜的状态变化，导致静脉曲张、内膜溃疡，从而引发不育。对于子宫肌瘤的手术治疗有多种方式，对患者的生育能力的影响各不相同。目前，随着对子宫认知水平的提高，子宫切除逐渐被保留子宫的手术方式所取代，而且低创和无创的手术成为治疗子宫肌瘤的趋势[7]。而寻找更为安全有效，更有利于未来妊娠的手术方式，需要进行深入仔细的研究。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤的一种传统方法，其优势是低创、清除瘤体彻底、术后恢复较快等，但其手术复杂、对操作人员要求高，要求精良的护理，有发生宫颈粘连的概率，对患者后续妊娠率有较大的影响[8]。高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术是近年来应用于子宫肌瘤治疗的一种非侵入性的靶向微创手术方式，通过体外的设备将高强度的超声波聚焦于目标区域，利用超声波在靶区内产生高热而使其凝固性坏死，而对周围区域无显著影响。其优势在于无创口，对患者的腹腔内其他器官无明显伤害，术后恢复迅速，通常观察一夜即可出院[9]。随着育龄妇女生育意愿的增强，需加强研究高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术对患者后续妊娠情况。

在本研究中，腹腔镜子宫肌瘤剔除术在治疗有效率方面体现了明显的优势，达到了100%有效，而高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术则有83.3%有效，表明子宫肌瘤剔除术能够更为有效的治疗子宫肌瘤，改善症状、减少复发。而超声消融术组在手术耗时、手术失血量、术后下床时间和住院时间方面均显著少于腹腔镜手术组，表明高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术在手术身体负担和术后恢复方面有明显的优势。超声消融术组在妊娠率达到65.0%，正常分娩率达到56.6%，均显著高于腹腔镜手术组，其原因可能是腹腔镜子宫肌瘤剔除术后粘连发生率较高，影响到妊娠，而高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术虽然在治疗有效性上不如腹腔镜子宫肌瘤剔除术，但对子宫的创伤小不会发生粘连，且治疗产生的热量提高了子宫血液循环速度，利于胚胎的着床和发育[10-11]。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术的治疗效果较好，而高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术创伤小，术后恢复迅速，可以得到较高的妊娠率和正常分娩率，具有一定的临床应用价值。

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