青岛长期护理保险制度探索与优化

■文／冯广刚 米 红

人口老龄化、少子化、家庭结构和家庭观念的变化等原因导致家庭护理功能弱化，是建立社会化长期护理保险制度的重要原因。截至2015年底，青岛市失能半失能老人27万人（其中城镇11万人、农村16万人），占60岁以上老年人口比例高达15%，与经合组织（OECD）国家相比已经处于中上水平。2012年青岛在全国率先建立长期医疗护理保险制度，针对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人建立医疗护理照料制度。2015年覆盖农村居民，建立巡护制度；2017年覆盖重度失智老人；2018年建立多元化筹资机制，且将生活照料纳入护理保障范围。经过6年的制度调整与优化，青岛长期护理保险制度从无到有，实现了从职工到居民、从城镇到农村、保障范围从失能到失智、从解决医疗护理到保障生活照料的持续创新和发展；从运行情况看，制度经受了时间和实践的检验，可以为国家顶层制度设计提供地方经验。

图1 2014—2016年青岛市失能老人分别在60岁和80岁时“制度内期望存续时间”

长护制度之青岛特色

青岛长期护理保险制度有四大关键要素，包括筹资模式、失能评估、保障待遇和支付结算。制度优化路径则基于4个出发点：满足和适应公众合理的长期护理需求；完善和优化现行养老制度和医疗保险制度；有序拓展医疗保险之外的老年慢病型的健康保障领域；基于“医养结合”的理念开展长期护理服务。青岛长护制度的特征及意义主要体现在以下几点：

形成“全人全责”整合式照护模式。“全人”是从需求侧出发，全面考虑人的需要，将失能失智人员医疗护理、生活照料等多方面的照护需求作为一个整体，进行统筹设计和制度安排，确保参保人获得的照护服务是整合的，而不是割裂的。“全责”是从供给侧出发，突出护理机构在提供专业化服务和对居家服务技术支持的全链条责任。即参保人的医疗护理、生活照料等多方面的照护需求，由同一家护理服务机构负责统筹考虑和整体照护安排，对照护人员提出新标准和要求，确保服务及时、连续、优质、责任清晰。促进医疗、养老、家政服务等各类资源深度整合，解决了以往失能失智人员照护服务碎片化问题。重点明确了60项技术性较强或者家庭照料者不能独立完成的居家照护服务项目。在2014年制度覆盖全体城乡居民后，浙江大学人口大数据与政策仿真工作坊基于青岛长期护理保险制度失能老人数据构建了多健康状态生命表。结果显示：2014—2016年60岁的制度内存续时间（Expected duration）由2.9年大幅上升到7.4年，年均4.0年；80岁的则由2.7年上升到4.4年，年均3.1年（见图1）。这一数据充分说明了青岛长期护理保险制度对失能人员的护理作用产生了显著效果。

科学的政策体系。包括筹资渠道多元化和待遇支付差别化。对职工和居民护理保险资金分别筹集，其中，职工护理保险资金是通过医保基金划拨、财政补贴、个人账户代扣渠道筹集。同时按照权利与义务对等原则，对职工和居民设定不同的待遇标准，参保职工报销比例为90%，参保居民报销比例为70%—80%。

完善的服务体系。一是服务方式精细化，设计了“4+3”护理服务形式，满足不同人群多层次多样化的照护需求。其中，对完全失能人员设计了“专护”“院护”“家护”和“巡护”4种服务形式；对重度失智人员实行“失智专区”管理，设计了“长期照护”“短期照护”和“日间照护”3种服务形式。二是服务队伍专业化，建立政府主导、多方参与、专业运营的社会治理机制。在全国成立首家护理保险职能处室，首个市照护协会；通过公开招标、购买服务的方式，确定两家商业保险公司参与经办管理，实行政府主导下的社商合作。建立专业化的护理服务队伍能力提升机制，通过就业补助金和福彩公益金的支持，提升照护人员的专业化、职业化水平。建立家庭照料者专业照护培训指导机制，通过定额结算、结余留用等方式，引导定点护理机构加强对家庭照料者的专业技术支持，提高家庭照料者的专业照护能力和水平，促使非正式服务与专业服务有机结合。

精准的监管体系。一是质量管理标准化。建立标准化的需求等级评估机制，借鉴有关国际做法，立足实际制订需求等级评估标准，共分六级（零至五级），其中三、四、五级可享受护理保险待遇；健全标准化的申办流程，参保人员从待遇申请、机构初筛、评估结论下达、待遇享受、服务提供及管理等各环节全部实行标准化管理；建立标准化的定点机构准入机制，明确准入标准和流程，实行能进能出动态管理，公立、民营机构一视同仁，鼓励社区嵌入式微型连锁机构发展。二是经办全程信息化。建立信息化全流程网上经办机制，依托医保一体化系统，开发护理保险信息系统，实现待遇申请、等级评估、费用审核与拨付等工作全部“零跑腿”；此外，建立信息化智能监管机制和信息化患者满意度评价机制。

图2 2017—2050年青岛失能老人长期护理基金支出预测

宏观数据分析

自制度建立开始，截至2017年5月审批通过受益对象的人口学统计特征如下：女性占比59.6%；平均进入制度的年龄为79.3岁，集中在80—85岁年龄组；日常生活活动（Activity of Daily Living,ADL)平均25.3分，平均年度死亡率10.95%，平均年度离开率8.45%；平均每人每月结算26天，每人每天总费用31.3元，其中个人应付4.1元，自付比例约为13.2%。

家护费用的实证分析表明，失能老人的年龄和ADL分值对年度护理保险支付费用和年度个人支付费用都有较为显著的影响，年龄越高、身体状态越不佳（ADL分值越低），个人居家护理发生的费用越高。男性和女性费用之间并没有出现显著差异。年龄增加1岁个人支付费用显著上升约5.7%。平均ADL分值每增加1，费用下降0.19%。个人支付比例每上升1个百分点，统筹支付费用显著下降9.8%。另外，癌症患者的费用比非癌症人员显著低17%的水平，也说明癌症人员的护理花费相对比较稳定。

医保基金占总筹资额的65.9%，承担了主要的筹资责任，其次是个人缴费占比为24%。2018年职工人均筹资标准为476元，财政补贴30元，占比为6.3%；不同类型居民筹资总额为78.5—116元不等，财政补贴为65—73元不等，财政补贴占比为62.9%—82.8%不等。

从制度建立至2018年7月长护保险资金累计支出15亿元，每年支出占同期青岛国内生产总值（GDP）比重约0.03%。精算模型显示，随着60岁以上老年人口规模不断扩大，即使维持现有失能率不变，支付覆盖的失能老人的数量也会从2017年的6.9万人快速上升到2050年的28.9万人。假设保持2018年制度中各类失能老人医疗护理和生活照护支出标准不变，失能人口规模的上升导致其总费用上升显著，从2017年的3.6亿元上升到2050年的20.9亿元，占GDP比重由0.03%上升到2050年的0.39%（见图2）。

从国际经验来看，社会保险模式由法律强制实施，保险出资责任由国家、雇主、个人三方承担，保障范围较广。以德国和日本为代表的社会保险运作模式是青岛长护保险制度借鉴的对象之一。对农村地区最具有借鉴意义的是荷兰的“正常照护”（Usual care）概念，指每周低于8小时并低于3个月的照护服务，这些照护服务被认为完全可以依靠家庭成员或亲戚等非正式照护渠道获得并且不会给对方带来压力。

有国外学者的研究基于成本控制的情景分析，考虑人口及人均收入因素，对OECD国家的平均长期护理支出占GDP比重预计从2010年的0.8%增加到2060年的1.6%。对于巴西、俄罗斯、印度、印尼、中国、南非在内的主要新兴经济体而言，同期长期护理支出预计从GDP的0.1%增加到0.9%。实际上，根据笔者对所获得OECD的30个国家的数据分析显示，这一指标变化受到人口高龄化快速发展的影响而呈现较快增加。2014年，北欧五国的护理费用支出占GDP的比重已经在3.2%左右，日本也已经达到2.1%，OECD国家长期护理平均公共支出占GDP比重高达1.4%。而青岛的年护理支出费用的GDP占比目前仅为0.03%，到2050年也只有0.39%。这也充分说明青岛长期护理保险制度的筹资模式和支付模式具有很好的可持续性。

青岛的成效及经验

照护难题得到有效破解。截至2018年7月，累计近6万失能失智人员享受到护理保障待遇，过去“养老机构不能医、医院不能养、家庭无力护”的困局发生了根本性改变。居家照护服务占89.6%，基本形成了以居家为主，以社区、机构为辅的照护格局。近1.5万人有尊严地走完人生最后旅程，在个人、家庭、社会层面提高了对临终关怀的关注，完善了社会支持网络，促进了社会和谐与社会文明。

医疗养老资源实现优化利用。社会性住院问题、长年住院压床问题得到有效解决，高精尖的临床医疗资源得到优化利用。累计支出护理保险资金15亿元，为失能失智人员购买照护服务2500多万天。经测算，同样的资金只能购买二、三级医院170多万天的住院服务，相差15倍，医保基金使用效益大大提高。长期护理保险制度的实施，同时促进了养老、家政、医疗各类照护资源深度整合和优化利用。

护理服务市场快速培育发展。通过政府引导、市场驱动，青岛照护服务市场得到快速发展。目前护理服务机构已发展到689家，其中民营机构占90%以上，承担了98%的业务量，成为护理服务的主体。青岛护理保险服务平台基本形成，促进了养老、医疗机构的合理定位与转型发展，带动了创业就业，全市专业从事照护服务的人员已超过1.5万人。（本文获得国家自然科学基金重大课题 71490732、浙江省哲学社会科学规划重大课题19YSXK03ZD的支持）■

学界动态

第三届中国健康保障论坛召开

近日，第三届中国健康保障论坛在武汉召开，来自全国20多个地区卫生、人社、医保等政府职能部门，50余所高校和科研机构等健康保障领域的专家、学者230余人参加会议。

围绕“中国特色健康保健制度及医保治理现实建设”的主题，国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军就医保支付制度改革和药品价格形成机制作了主旨报告。中国医促会健康保障分会会长李珍作了题为《新时代呼唤创新医疗保险社会治理体系》的专题演讲。李珍认为，现行的医保经办体制，运行的是政府单一主体、“管办不分”、通过行政命令自上而下传导的传统管理体制，已不适应新时代的要求。建议通过创新建立“小政府大社会”的基本医疗保险社会治理体制，政府、社会和个人参与医保共治，最终在广泛存在信息不对称的医疗服务和医疗保险两个领域达成善治，建立完善的医疗保障治理体系。中国人民大学劳动人事学院仇雨临教授以住院率为例分享了医保治理的实现路径。她分析认为，医疗机构床位数盲目扩张和住院指征缺失等是造成住院率快速增长的主要原因，需要从供方（医院）和需方（医保）入手来解决问题。从供方看，要从根本上继续推动医疗卫生体制改革；从需方看，要进一步加强医保付费方式改革，完善医疗机构总额预付、按人头付费、DRGs等支付方式改革，合理确定不同支付方式的适用范围。

本届论坛还设置了“医保管理服务体系社会化”“医药价格形成机制”“疾病诊断分组（DRGs）支付方式应用关键技术”3个分论坛。

（夏育文）