社会保障管理中违规行为的应对

■编译／孙慧娟 秦靖沂

社保系统运转中的信息错误、缴费偷漏和待遇欺诈对所有社保管理机构而言都是一种挑战。具体来说，错误是管理层面的因素，而偷漏和欺诈则主要是法律层面的问题，本文将其统称为社会保障 “违规行为”。尽管三者造成的直接影响不同，但对社保系统都带来经济、或非经济方面的消极影响：诸如对成本效率的损失，降低制度公信度，影响社保制度财务可持续性和待遇充足性等，进而产生社保制度的社会公信力和政治合法性问题。

尽管各国在社保违规行为的界定、实际运行中的容忍度方面存在差异，但在尽力避免或减少问题、提升管理水平、促进社保制度可持续发展上应是相通的。本文通过探讨违规行为的概念、产生原因、带来的影响等，提出相应改善建议，以期提高社保制度的管理效率。

违规行为的经济和非经济成本

由于违规行为的存在，给社保制度运行带来大量的经济成本和非经济成本。违规行为的经济成本主要来自于不应支付的现金福利以及不应给予的非现金福利（如服务等），从而影响制度财务可持续性。目前，各国政府在财政预算方面逾加精细化，追求成本效率的平衡，因而降低违规行为产生的经济成本成为直接有效的办法之一。但评估违规行为经济成本时，必须考虑到不同国家、不同文化对违规行为的界定和测度的差异。不同的测量和计算办法会使国家之间的比较复杂难料，但通过若干指标评估来比较仍是可行的。

另一个经常被忽略的错误是待遇支付不足，即因为个人无意愿申请、或对个人权利认识不清，缺乏必要的申请社保待遇的知识，或者因为管理原因，造成其应享受的社会保障待遇并未实际享受，从而对参保个体产生一定的经济成本。

从另一角度看，当缴费偷漏、待遇欺诈与雇主降低劳动成本的机会主义行为结合在一起时，会有损于市场竞争的公平性，进而产生所谓的“社会倾销”（social dumping）现象，激励雇主雇佣社保成本较低的劳动者，同时也造成社会保障基金的缩减。

违规行为产生的非经济成本多样化，包括参保者个人及其受益人社保权益的丧失或者减少；社保制度公信力的下降，甚至是危及投票政治的执政危机。

解决社保违规行为的基本框架

界定概念。尽管各国因社保制度架构、国情和文化的差异，对违规行为难以有统一的界定和衡量标准，但作为社会保障制度中不合规的因素，有必要对其分别作出概念上的厘清。

错误：指的是社保系统在处理缴费和待遇支付中，由于社保管理机构雇员或者参保企业或个人非主观意愿造成的工作差错。如社保管理机构雇员因计算失误造成待遇发放时出现或多或少的情况；企业或个人因填报错误造成少缴保费、多领待遇的结果。

偷漏：指企业和个人故意为之，以达到减少缴费目的的违法行为。如在申报时少报工作年限或者故意降低缴费基数。

欺诈：指故意违反社会保障法律法规的违法行为。欺诈行为的主体包括雇主、雇员、受益人及其家属、社保管理机构人员、医疗机构，甚至是整个的犯罪网络。如退休人员去世后家属隐瞒不报，继续冒领养老金；犯罪网络利用虚假公司或者编造虚假员工信息骗取社保补贴；此外也存在社保管理机构监守自盗，内部员工挪用侵占社保资金的情形。

监管原则。将错误、偷漏和欺诈统称为违规行为时，第一个必要步骤是确定监管原则，作为违规判断的基础。荷兰社会保险银行提出的监管原则并实施，包括8个方面的内容。

一是预防胜于纠错。预防性措施的首要目标是培育遵守合规的意识，进而产生合规的行为，达到减少参保人或受益人违法行为的目的。预防须基于有效、高效和友好的方式进行，从成本角度看，预防的成本也低于纠正行为。尽管采取了预防措施，纠正措施同样必不可少，以便持续检测和纠正故意和无意的非法行为，包括对疑似存在风险的案件进行核查，开展针对性和普遍性调查等。从中找到预防的有益经验，进一步提升预防措施的有效性。

二是监管举措应具备合理性。监管措施应基于社保运营过程中对验证的证据详尽分析的基础上。通过风险分析，借助小规模调查确认实践中违规行为是否存在，为下一步采取针对性监管策略，以及实施具体行动提供支撑。只有现实社保系统违规行为实际存在，相应的监管举措才具有合理性和合法性的存在空间。监管举措还应充分考虑和尊重参保人或受益人的隐私，因而隐私策略必须建立且清晰明了。

三是监管措施是周期性的。监管措施应该成为社会保障机构工作计划和预算的正式组成部分之一，以确保违规行为可被执行和监督。此外，还应定期评估监管措施的有效性，同步考虑监管结果、调查的案件类型、调查案件的比例和公正性、监管措施存在的潜在预防效果等。应以促进预防的方式，开展对违规行为的调查，不断从实际经验中吸取教训，持续评估和优化监管措施，实现预防、评估、改进、预防的良性循环。

四是根据附加值选择监管措施。是否执行监管措施应基于对监管措施附加值的评估。通常，监管措施的附加值既可以是经济层面的直接的财务回报，也可能是社会层面的预防效果，或者对政治、社会、管理目标的增进。

五是与合作机构协作。与其他合作机构加强协作是促进社保制度监管工作有效、高效、低成本的不二选择。合作机构包括各社会保险险种管理部门，也可能是税收征缴机构，医疗机构以及教育机构等。

六是应保持参保人、受益人和社保管理机构的透明度。社会保障机构必须具有前瞻性，能够清晰解释自身的角色、规定、原则，以及如何在内部实施合规策略等。合规透明能够确保监管原则和监管措施明确，从而减少不必要的复核。

七是国际和国内监管标准尽可能保持一致。随着在国外定居人员的增加，监管标准也越发有必要达成国际层面的一致，最常见情况是退休之后长居国外，而非自己工作和缴费的国度。多边或者双边社会保障协定是确保各国遵守社保规定、维护受益人权益的最主要的法律手段。

八是以刑事处罚作为最后一道防火墙。监管策略有两个目标，第一是通过纠正错误等温良型举措促进合规；第二则是以刑法打击犯罪，通过震慑力惩罚违规的行为。尤其是后者，是监管的最后一道防线，必须严格遵守和贯彻执行。

主要类型。错误、偷漏和欺诈导致的违规行为影响到整个社会保障体系。尽管某些违规案例只影响特定业务和程序，如错误地提供医保待遇等，但很多违规案例则会带来多方面影响，如参保人身份错误等。为了对违规风险进行分类，首先要了解发生违规行为的业务、项目以及违规行为风险。

从违规风险的项目和操作流程看，可划分为以下类型：第一，与社会保障项目相关的违规风险，包括长期、短期的现金福利以及短期的非现金福利；第二是与社会保障操作有关的违规风险，包含社保登记、费用征缴、待遇发放等。根据国际社会保障协会（ISSA）老年、残障、遗属保险技术委员会的界定，包括5个方面的基本内容：即参保登记、费用征缴、养老待遇管理、社会救助和社会保护项目管理以及国际社会保障项目管理。

从违规行为的实施主体来看，包括机构和个人两类。主要有雇主和企业、自雇者、参保雇员、受益人、社保管理机构的工作人员。

按社会保障具体制度划分，主要有养老金和短期现金待遇（与工作相关或非与工作相关），医疗保险（现金待遇或非现金待遇与服务），社会救助和非缴费型待遇与服务，失业津贴（现金待遇，服务）等。

社保违规风险管理模型

为使社会保障更全面、更好地解决错误、偷漏和欺诈问题，本文提出一种违规风险管理模型。违规风险管理是一个系统化的过程，有助于社保管理机构系统化地识别、分析和解决社保各环节和项目中的非合规因素，在缴费征集和待遇发放上表现更为突出。违规风险管理模型有几个组成部分，即社保管理机构的风险管理背景和战略计划、总体的风险战略安排、违规风险管理过程。

一是制度背景和战略计划。制度背景包括处理违规问题的组织架构，机构的作用和职责。或者增设机构以专门实施违规风险管理；一个高水平的管理部门或管理委员会运作违规风险管理，协调不同部门的任务和结果。

二是通用监管策略。处理违规问题的策略应能覆盖社保机构项目和操作的全流程，能确保涉及的各机构协调有序，为此应该涵盖三类举措。第一是预防类措施，通过制度和规则，在操作和意识层面着手，减少主观或客观的差错，约束发生违规的概率。第二是检查类措施，以尽可能快速识别违规行为或案件。这需要借助数据技术，利用大数据分析找出异常情形以进一步鉴定，确保疑似违规案件得到合理有效评估。第三是威慑类措施，主要依据行政法规、法律等，对做出违规行为的单位和个人进行处罚。

三是违规风险管理过程。包含6个连续循环往复的步骤：第一步是风险识别，从风险发生层级上，确定风险发生的类型，比如是顶层设计风险、制度漏洞，还是个案情况。第二步是风险分析及风险等级，依据风险发生原因、概率、频率和严重程度，借助“违规风险评级矩阵”，将风险从低到高划分等级，如微小风险、一般风险、严重风险、重大风险等。第三步是风险原因分析，大致可分为两类，即诱使其违规的原因或者阻碍其合规的原因，包括管理过程过于复杂以至于社保机构员工和受益人出现差错，管理规则不够清晰明了，缴费或待遇发放没有有效控制机制，社保机构工作人员工作负担过重且缺乏必要技能，参保人社保知识不充分，政治干预以及社会信任度不高等。第四步是违规风险的评估和应对，采取预防类、检查类、威慑类措施，借助法律、教育、宣传、数据分析、经办能力提升等办法，针对性地解决问题（见下表）。第五步是计划和执行解决方案，依据应对方案和具体措施，落实执行，并能形成预防性措施，避免类似风险发生。具体的预防措施则包括：对权利、义务和违规风险的宣传和信息交换共享；成立违规行为管理和控制的专业部门；风险分析及风险概述细化；通过具体培训提高社保工作人员管理能力；改善管理结构，提高领导能力，合理分配工作量；优化信息和通信技术；在合作机构间共享唯一的信息标识，为参保对象编制唯一的身份号码，供合作机构使用；系统化的数据质量控制；调查员和审计员回避制度；内部审计，减少工作人员实施欺诈的风险；负责待遇核定与负责支付的人员分设，减少舞弊风险。第六步是监控和评估，对措施产生的结果进行评估和衡量。通过评估结果和影响，体现社会保障机构实现战略目标的情况，如，促进参保对象自发遵守规则，某些类型违规行为的减少等。评估结果可作为分析具体业务有效性的基础。

违规风险管理是循环往复的过程，所有举措应能有效反馈至其他环节，以确保违规风险管理能够得到持续不断的优化。

对于所有国家，错误、偷漏和欺诈问题都应高度关注，因为它们影响社会保障制度的可持续性、公众社会权利和社会保护，以及社会保障制度的公信力。解决这些问题是社会保障机构面临的重要挑战，特别是要通过实施低成本高效率措施应对已确定的风险。值得注意的是，社会保障的传统组织结构——常常因职能或险种而支离破碎——可能成为合力应对挑战的阻碍。此外，由于违规风险与社会保障体系的特殊性密切相关，因此在所有国家推广通用调查和解决方案的可能性仍然十分有限。

为进一步完善违规风险管理架构，还有大量的工作有待进一步深入，如风险等级的划分标准和划分办法，不同类型的风险因素在不同国家的表现形式等，这些领域均需要持续研究和不断完善，因而也更需要、更依赖于国际间加强合作交流，共同解决这个需要共同面对的社会保障管理难题。（文献来自《国际社会保障评论》Luana Goveia and Anahí Sosa，“Developing a compliancebased approach to address error, evasion and fraud in social security systems”）■

基于案例分析研究的应对措施