做正确的事，把正确的事做正确——专访中国医疗保险研究会会长王东进

2018年是中国改革开放40周年，中国全面改革医疗保障制度20周年，全面贯彻落实党的十九大精神的第一年。当历史和未来汇聚于此，如何把中国医保改革这件正确的事情做正确，是当前和今后一个时期必须面对和抉择的重大命题。为此，本刊特就中国医疗保险制度改革的演进与启示等问题专访了中国医疗保险研究会会长王东进。

中国智慧

本刊记者：在中国医保改革的弱冠之年，我们可以自豪地说，我国已基本建立起覆盖城乡13亿多人口的全民医保制度。这个“举世无双的杰出成就”的炼成过程中，您认为哪些经验堪称中国智慧？

王东进：国际社会高度评价中国凭借政府的政治承诺和诸多管理创新，在社会保障领域取得了杰出的成就，堪称典范。的确，我们不仅依靠自己的智慧和力量，建立起世界最大的、覆盖人数最多的全民医疗保障制度，较好地保障了全国人民的基本医疗需求，实现了国人“病有所医”的千年梦想，而且在实践中探索创新，总结提炼了许多既具有中国特色、又非常管用、有效的政策举措和宝贵经验。粗略列举十端：

一是制度设计立足实际、尊重实践、注重实效。1998年，在4年多试点探索和调研论证的基础上形成著名的“44号”文——《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。既有指导思想、基本原则，又有制度架构、适用范围；既有改革目标，又有路径规划；既有问题导向，又有价值取向；既有整体性平台，又有操作性系统。近20年的实践和时间的检验，证明其基本面是完全正确的、可行的。堪称中国医保改革的“奠基之作”和行动指南。

二是制度规则规范统一，办法标准因地制宜。充分发挥中央和地方积极性。国家统一制定基本原则、基本方针、制度框架和基本政策，地方因地制宜地制定具体标准和实施细则。这样，既使制度建设的基本面具有统一性、规范性、权威性，又使制度的实现途径和方式方法具有灵活性、可行性、实效性。既可以保持制度框架的基本稳定，又可以实现体制机制、标准办法的不断创新完善，形成一个开放包容、可调控的、可自我修复、自我完善的制度。所以，这是一条非常经典的经验，最具中国特色、富有创造性，也很有生命力。在我看来，这不仅适用于医保制度改革，也适用于长护保险等制度建设。

三是渐进式改革方略。坚持统筹谋划、分步实施、突出重点、梯次推进、逐步完善的渐进式改革方略。立足于中国的国情，不是先设计、更不是先立法，而是在实践的基础上，制定政策、再上升为法律法规。这样使被称作“世界难题”的医保改革既积极又稳妥、既扎实又有序。这并非是什么“碎片化”的盲目施策。

四是指导方针言简意赅，内涵丰富。逐步总结、提炼出“广覆盖（全覆盖）、保基本、多层次、可持续”的指导方针。这个方针虽然只有寥寥12个字，但言简意赅、内涵丰富，它对制度适用范围、保障功能、保障格局、发展目标等作出了准确界定，不但使医保制度改革和建设有了遵循，而且被作为整个社会保障的基本方针载入了社会保险法。这是医保改革对整个社会保障制度建设作出的一大贡献。

五是基金管理原则明确具体。明确提出了“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基金管理总原则（也可以说是医保运行的生命线、红线和底线）。坚持这个原则，守住这条红线、底线，才能确保医保制度的稳健运行和可持续发展有可靠的物质基础的支撑。这一条，在任何时候都动摇不得、马虎不得。

六是牢牢抓住医保管理这个关键环节。也就是把医保管理放在突出位置来抓。在深刻认识和把握医保改革发展“出路在改革、根本在制度、关键在管理”的内在规律和发展逻辑的基础上，医保制度初创之际，就提出了“三分政策、七分管理”的理念，突出和强化医保管理的极端重要性，并将这个理念转化为规则和标准，即研究制定、不断完善、一以贯之地坚持“三二一”和“两线一段”等管理规范。实践证明，这两个规范，是既便于操作又十分管用、有效的“实招”，也是最“关键的一招”。20多年来医保运行稳健、基金总体平衡，多倚仗于兹。

七是紧紧牵住“牛鼻子”。坚持把医保支付当作“牛鼻子”“总闸门”“总杠杆”来抓。坚持不懈、全面系统地深化医保支付制度和支付方式改革，逐步形成了以医保基金总额预算管理为基础、以医保付费相关规则和标准为依据、以病种付费（打包付费）为主体、多种付费方式综合运用的医保支付体系。既较好地发挥了“保基本”、遏制医疗费用不合理增长的功能，又起到了积极促进相关领域改革的基础性作用、杠杆作用。

八是“三医联动”总方略。坚持医保与医疗、医药联动改革。根据医保与医疗、医药特殊的内在关系，积极主张并大力促进“三医联动（三改并举）”和医疗服务供给体系的改革再造，增强医改的整体性、系统性、协调性和实效性。实事求是地说，联动还不尽如人意。

九是与时俱进强治理。实施“互联网+医保”，与时俱进，引入现代科技手段，提升管理质量和监控能力。开发技术标准，运用大数据等，为实施异地就医即时结算和智能全程监控提供技术支持，并逐步向数字医保、智慧医保、法治医保迈进。

十是人才队伍是关键。崇信医保成败的关键在人。坚持把医保人才的培养和治理能力建设放在突出位置来抓。因为，进行医保改革、完善医保制度、强化医保管理的关键是人、是队伍。这些年，在实践中培养、历练出数以万计的医保人才。正因为有了这样一支综合素质好、业务能力强、能吃苦、敢担当的医保人才队伍（特别是医保管理队伍），才使得我国的医保改革得以顺利推进、稳健运行，并沿着“三性”主线，向“四更”目标迈进。

医保演进

本刊记者：古人说“以史为鉴，可以知兴替”，作为过去若干年中国医保改革的亲历者和见证者，请您为我们全面系统地介绍一下中国医疗保险制度改革的演进过程。

王东进：中医疗保险制度改革的演进，是一个从探索试点起步、梯次推进、逐步完善的渐进式改革过程。其显著特征和基本经验，一是实践性，二是创新性。概要地说，就是从中国的基本国情出发，把理论与实践、需要与可能、顶层与基层有机结合起来，充分发挥我们的制度优势、政治优势和组织优势，走自己的路。在遵循社会保险基本规律、基本原则、学习借鉴他国好的经验的基础上，用中国智慧、中国办法，解决中国的问题，办好中国的事情，建设具有中国特色的医疗保障制度。

为表述方便，把中国医疗保险制度改革的演进过程，划分为四个时期。根据当时的改革重点，每个时期又分为若干个阶段。

一是，探索试点时期（上世纪八十年代中期至1998年底）。这个时期又可分为三个阶段：

1. 1994年以前为自发试验探索阶段。从上世纪八十年代开始，一些城市（如吉林四平市、湖北黄石市等）目睹公费、劳保医疗制度日益凸显的弊端和难以为继的现状，自发进行改革探索，其内容主要是医疗费用与个人适当挂钩等，以遏制医疗费用不合理增长和资源严重浪费。

2. 1994年至1996年为有组织有指导地进行城镇职工医疗保险制度改革试点阶段。国家体改委等四部委出台“指导意见”，在江苏镇江市、江西九江市这两个中等城市进行试点，史称“两江试点”。主要是探索职工医保制度的实现形式和具体办法。

3. 1996年4月至1998年底为扩大试点阶段。以国务院办公厅《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》为指导，将试点范围扩大到全国40多个城市。主要是在更大的范围检验试点成果、发现问题、探索规律、选择制度模式、完善政策体系。

二是，建立城镇职工基本医疗保险制度时期（从1999年至2003年）。在经过4年多的试点和扩大试点探索的基础上，以1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（即国发［1998］44号文）为标志，在全国普遍建立城镇职工医保制度，同时建立企业补充医疗保险、公务员医疗补助、发展商业健康保险作为补充。将实施了40多年的公费、劳保医疗制度，即企业（单位）保障转变为社会保险，这是一个根本性、历史性的大变革。

这是一个开创性的时期，也是一个改革十分艰难的时期。由于党中央、国务院高度重视，又有44号文件为依归，一边抓干部培训，让大家懂得什么是基本医保；一边深入各省市，一个一个地做工作，让地方领导了解为什么要改革、为什么要建立基本医保制度。毫不夸张地说，为了让各地能尽快启动改革，真是用尽了千言万语、千方百计。现在的人们很难想象当年改革之艰难、工作之艰辛。因为那时大家对这项改革很陌生，存在左顾右盼、畏难情绪甚至抵触情绪等并非个别现象。由于国务院44号文件既原则又明确，该具体的还十分具体，比如当年医保人耳熟能详的“电话号码——6231446”。在短短几年时间里，这项制度就基本建立起来，覆盖面不断扩大，保障水平逐步提高，运行总体平稳，参保者比较满意，并且为后来建立新农合和城镇居民医保奠定了基础、提供了借鉴。

三是，建立全民医疗保险制度的时期（2003年至2015年）。这个时期主要是为全民医保夯基垒台、构建“四梁八柱”的制度框架并逐步健全完善。这个时期各项制度、各项改革相互交织，既要抓重点、又要统筹协调、协同推进，是一个情况十分复杂、任务十分艰巨的时期。但由于有了职工医保改革的实践经验和在实践过程中历练的医保队伍，这个时期，又是全民医保制度改革高歌猛进、发展最快、取得成就最显著的时期。

这个时期，除了继续健全职工医保制度，提高保障质量和保障绩效外，还可分为六个各有侧重的阶段：

1. 建立“新农合”阶段（2003 年起）。就是由于政府财政的介入，将建立于上世纪五、六十年代的农村合作医疗制度改革为新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，目的是解决广大农村居民的基本医疗保障（社保法将其定义为农村居民基本医保制度）。

2. 建立社会医疗救助制度阶段（2003年起）。主要是解决特困人群（城市低保户、农村“五保户”、重度残疾人等）的基本医疗保障。

3. 建立城镇居民基本医疗保险制度阶段（2007年起）。以国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［2007］20号）文件开始试点，一年后便开始全面实施。主要是解决城镇中没有就业能力的“一老一小”的基本医疗保障。由于财政投入由少到多不断增加，10年增加了10倍，这项制度推进速度最为迅速，成效也非常显著。毋庸讳言，由于历史的局限，由于制度本身的要素不齐备、机制不健全，加之“三分格局”的制约，相关领域的改革滞后等影响，城乡居民医保制度的确存在一些不规范的问题。这项制度与职工医保制度的衔接平衡上存在矛盾，制度的公平性和可持续性方面都存在诸多不足和隐忧，亟待进行规治。

4. 建立重特大疾病保障和救助制度（机制）阶段（2012年起）。党的十八大正式提出建立重特大疾病保障和救助制度，十八届三中全会“决定”中又作了进一步明确，但在实际操作中将其演变为“大病保险制度”。2012年国家发改委等六部委出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会［2012］2605号），要求开展大病保险工作，到今年初，全国各地都已开展了这项工作。

实事求是地讲，从我与医保结缘20多年的经历来看，还没有一项改革举措像“大病保险”那样，迷茫最多、争议最烈、遭地方抵制最盛的。虽然以“牛不喝水强摁头”的方式，强力推开了。五年来实施的效果究竟如何，仍是见仁见智。实践是检验真理的唯一标准，毫无疑问，也是检验一切政策举措的唯一标准。经过五年实践的检验，应该到了作出得失行止的客观公正评判的时候了。要存利祛弊，正本清源，使之实至名归，切实按十八大要求建立真正意义上的重特大疾病保障和救助制度才是长策。

2013年，李克强总理在《政府工作报告》中正式宣布，全民医保制度基本建立，基本形成了以基本医疗保险为主体，企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险等为补充，社会医疗救助为托底的全民医疗保障格局。

从“十三五”开始，中国医保改革的重点，由搭建制度框架、扩面、提待、“保基本”转变为完善制度、提高质量，以“三性”为主线，以“四更”为目标。

5. 整合城乡居民医保制度阶段（2016年至今）。虽然党的十八大就提出了整合城乡居民医保制度的要求，国务院也列出了“时间表”，并于2013年在全国“两会”上作出了庄严承诺，但由于众所周知的原因，迟迟未能如期落地。直到2016年初出台了国务院3号文件，“整合”才驶入快车道。迄今，已有24个省市实现了“一统促六统”的整合，但仍有几个省市“依然故我”。

6. 探索建立长期护理保险制度阶段（2016年）。党的十八届五中全会提出，探索建立长期护理保险制度。人社部高度重视，并于2016年出台了在15个城市开展试点的“指导意见”。一年多来，试点进展顺利，成效初显，为面上建立此项制度探索了路径和办法。

四是，全面建设中国医疗保障体系的时期（从2016年起）。以“健康中国”提升为国家战略为标志，我国医疗保险制度改革发展就进入了一个新的历史时期，即由建立健全全民医疗保险制度到全面建设中国特色医疗保障体系的时期，也可以称为由全面改革到全面建设的时期。这个时期，赋予了全民医保新的内涵、新的使命，领域更加广泛，任务更加艰巨，不是一个保险制度的建设，而是一个有机保障体系的建设。只有全面建设医疗保障的有机体系，才能承担起全方位、全周期保障人民健康的历史使命，全民医疗保险制度在“健康中国”中的制度性功能和基础性作用才能充分而有效地发挥。

可知兴替

本刊记者：新形势下构建中国特色的医疗保障体系，医保工作者应当记取的深刻启迪有哪些？

王东进：一定要坚持重实际、重实践、重实效，即实事求是的思想路线。这是医保改革之基、成功之要。无论何项改革举措，都要把理论与实践、需要与可能、顶层设计与基层探索有机地结合起来。重大改革举措务必在深入调研、试点检验、充分论证的基础上再决定其行止。任何时候都不可唯书、唯上，只能唯实。任何时候都不可轻视“摸着石头过河”。摸石头，就是摸规律。须知，没有实践支撑的“顶层设计”只能是空中楼阁，看似很美，实际上立不住、行不通，是没有生命力的。20多年，正反两个方面的经验，都给我们以深刻的启示。

一定要坚持基本（社会）医疗保险的“三基”。要少一些“高大上”，多一些基本常识；要少搞一些“延伸、放大”，让制度充分发挥本位功能。切忌将基本制度异化成什么都往里装的“口袋制度”。那样是背不动、行不远的。

一定要坚持稳中求进的总基调和方法论。力求做到守正与创新相统一，稳定与完善相结合。对在改革中建立起来，并被实践证明是正确又可行的基本制度、基本政策、基本经验，一定要珍视、要稳定、要巩固，不要“狗熊掰棒子——掰一个丢一个”。在这些基本原则和重大问题上，一定要做到不动摇、不懈怠、不折腾，不要来回翻烧饼。而要把功夫用在机制创新、管理创新上。

一定要坚持管理体制必须适应制度模式的原则和医疗保险的“第三方机制”。即由政府社会保障部门统管医疗保险。如果违背这一原则，或者久拖不决，或者“另起炉灶”，都是行不通的，只会给医疗保险制度的统一性、公平性和可持续性造成障碍、埋下隐患、酿成苦果。

一定要牢牢抓住关键环节，统筹协调和综合施策。坚持问题导向与目标导向相统一，“补短板”与“建机制”相一致，改革办法与法治思维相结合，才能增强改革的系统性、协调性和长效性，切忌零打碎敲、东一榔头西一棒子的做法。

一定要坚持“于法周延、于事简便”这个制度建设的总原则。防止“叠床架屋”式的所谓“健全完善”。要由建立健全全民医保制度转变为全面建设医疗保障体系。要有底线思维和规则意识。将好的改革思路、原则精神、指导意见转化为兼具质和量的规定性、可操作、可检查的规则、标准和程序。要用制度规则和法律规范对医保制度进行规治，使其改革发展“中规中矩”。要由主观上的“跟着感觉走”转变为照着规则标准办。这样中国医疗保障制度体系才能逐步臻于成熟与定型。

一定要坚持抓好医保管理机构自身改革和能力建设。要特别重视合格的医保专业人才的培养，增强其创新发展的内生动力和竞争能力。要从国家治理体系和治理能力现代化的高度，全面系统地创新医保管理，尤其要注意引入现代科技手段，提高管理效率，防范和化解制度风险、道德风险和社会风险。

一定要坚持理性推进“三医联动”。积极参与医疗服务供给侧重要领域和关键环节的改革和机制再造，使“三医”的各项制度既体现各自的规律和特点，职能明确、边界清晰，而制度功能形成互相协调、互相支持的机制优势和政策合力。须知，仅靠医保“单打独斗”“孤军奋战”是难彰其效、难成其功的。

一定要坚持走法治医保的道路。要坚决革除无视法律规定和法定职能、有权就任性和唯权是从的陋习和积弊。要适时修订社会保险法，加快制定出台医保条例等相关法规的步伐，完善医保的法律法规体系，切实做到依法参保、依法施保、依法治保。这是使中国医疗保障体系沿着“三性”主线发展、实现“四更”目标的根本保障。

一定要普及医保（社保）知识，增强社保意识，培养社保文化。正确的理念比制度设计重要，人民群众有无正确的社保理念，对这个制度是否理解、赞成、支持，对这个制度有没有良好的心理预期，有没有信心，等等，有时候比制度本身更重要。没有这方面的知识，就不可能有正确的认识，更不可能形成共识。须知，任何一项社会制度，如果没有广泛的群众基础，没有牢靠的文化支撑，是难以立得住的，更不可能行之久远、直至取得最后的成功的。■