以正气和底气做好基金安全卫士——记重庆市江津区社保局服务监督科副科长邱正平

■文／本刊记者 徐颢 图／何宗蔚

社保基金监督是社保经办机构对参保单位和个人的违规行为和“非正常状态”进行监督和督促纠正，以维护基金安全。作为社保基金的“卫士”，为了让违规机构对监督处理结果“服气”，监督人员靠的是“一身正气”和“专业底气”，两者不可偏废。

在进入江津区社保局服务监督科之前，工作人员苟九洲只在经办大厅的窗口服务明星公示牌上看过邱正平的照片，听全局上下的人一致说 “邱科长能干，做事下功夫”。2018年，苟九洲调入服务监督科，来到这位“能人”身边，他才了解什么叫名不虚传，“他的业务能力和对政策的把握完全超出我的想象”。现在，苟九洲常常围着他请教，也时常被他提点“要开动脑筋，发挥潜能发现监督盲区。”“邱科长教会了我很多其他地方学不到的知识”。

学医出身的社保人

邱正平，湖北民族学院临床医学专业毕业。在考入重庆江津区社保局之前，曾是四川省合江县妇幼保健院的一名儿科和妇产科大夫。起初，邱正平对于社保的了解很抽象，“社保关系民生”。农村出生的他从小见惯了邻居亲戚朋友没钱看病或不能报账总是拖病，实在受不了才去就诊。2003年底，大学毕业的邱正平成为湖北省恩施自治州利川市的一名实习医生。他看到过来自山区的阑尾炎患者，因为没钱，拒绝做急诊手术，忍着回去了，没过几天却又因病情加重回来，被诊断为“阑尾穿孔，引发腹膜炎，感染性休克”，住院半个月，花费逾万元。“老百姓明明知道早做手术身体少痛苦，可是因为经济负担沉重，原本急诊的小手术拖到了救命的程度。而每一分救命的钱都是亲戚朋友挤出来的。”

社保制度全国铺开之后，“国家政策好”，是邱正平听到老百姓说得最多的一句话。而重庆市江津区在此方面的探索更早。一个偶然的机会，邱正平看到江津区社保局招录费用审核岗位，这正契合了他长期以来的心思——“关注老百姓看病，想做更多的事情”。2011年9月，32岁的邱正平在职业生涯中改弦易辙，有了全新的身份——社保人。

江津的滨江路夜景很美。以前读书的时候，邱正平辗转坐车从四川合江去往湖北恩施，江津是必经之路。那个时候，邱正平对江津的印象就很好。“或许是冥冥中我愿意来到这个既熟悉又陌生的地方。”

在社保领域初来乍到，对于邱正平来说，一切并非想象中轻松。“当时我从事居民社保费用审核工作。由于对社保政策不熟悉，我收集了很多文件资料，不仅要搞清楚三大目录里的具体分类，还需要了解不同地方的物价政策。感觉既新鲜又好奇。”邱正平就近在单位附近租下房子，每天下班之后，除了沿着滨江路散步半小时，其余时间便一头扎进社保知识学习中。

2012年，邱正平调入服务监督科。适逢江津区城乡居民医保纳入全市统筹管理，涉及100多万名参保人员的就医和待遇享受问题。7月份任务下达，要求在国庆节之前完成全部任务。其中，参保人员信息转移、社保卡信息采集、就医数据迁移、两定协议管理机构的信息转换，以及特殊病种人员原信息的转换，每一项工作都必须衔接好，才能保证参保人员的待遇不受影响。邱正平负责核查导入定点医疗机构和特殊病种人员信息，共涉及七八百家基层定点协议管理机构，由机构提供执业许可证，逐项核查原始数据，确认准确批量导入新的系统。“当时不准确的信息不少，尤其是镇街定点协议管理机构，机构名称、地址、开设的诊疗科目等数据都不完整，得逐家逐项核。”两个多月的时间里，邱正平几乎是以单位为家，连每个月回合江看望家人的时间都省了，整个人处于一种极度紧绷的状态，“满脑子只想着要把事情在时间节点之前完成，否则影响参保人员看病报销，后果严重。”

天道酬“勤”，也酬“严谨”。邱正平赶在国庆节到来之前顺利完成任务，“其间未出现任何纰漏”。

捍卫基金安全

在服务监督科，邱正平的监督工作分日常监管和专项监管。日常监管针对区内定点协议管理机构履行服务协议情况进行全面检查；专项监管则是针对数据分析发现的共性问题和重点核查项目，如过度医疗、违反物价、超限项目、虚增费用等违规行为，对违规疑点较多的定点协议管理机构开展专项检查，进行重点整治。江津区方圆3200多平方公里，所辖30个镇街1200多家基层定点协议管理机构，机构之间往往需要一两个小时的路程。在日常监管工作中，邱正平每月大概抽查六七家基层定点协议管理机构，每家的沟通工作至少需要往返两次。他常采用“突然袭击”开展日常巡查和夜查，在没有事先通知对方的情况下，空降现场，突击检查常规基础管理，核对在院患者身份、查看设备、核对诊疗记录、询问相关人员、审核病例。真实情况，尽在掌握。

邱正平调侃说，他们与违规单位和人员玩的是“猫捉老鼠”的游戏。“我们提出问题，对方可能会为了逃避处罚利用专业优势歪曲事实忽悠我们，如果我们对诊疗指南、技术操作规范和服务管理流程等专业知识缺乏足够的了解，可能会被他们蒙混过关。我们会要求对方提供依据，与专业规范、标准和社保政策资料进行比对，最终要让对方信服，自觉整改，我们也会进行回访处理。”

“不被基层定点协议管理机构忽悠”是邱正平一直在专业上孜孜不倦的动因。邱正平清楚地知道定点协议管理机构的“心思”，虽说是专业院校出身，但诊疗技术日新月异，平日里并没有深造诊疗专业知识的机会，所有的专业底气都须自己用心地打磨——在邱正平的办公桌上，摆着一摞已经被他啃烂的2011年出版的外科学、神经病学、呼吸病学、心血管等专业的《临床诊疗指南》，电脑里存储了《口腔科学》《耳鼻咽喉头颈外科学》《麻醉学》《药理学》等方方面面的专业资源，在一个专门的文件夹“指南”中，他甚至下载收集了各类药品说明书了解用法、用量、禁忌症，以及各类疾病的诊疗指南和标准操作规程等等。苟九洲还发现，邱正平的午休时间基本都耗在了医脉通网站和万方数据库上，凑过去一看，无一例外地都在搜索最新的专业知识和医疗管理规定。

几年下来，邱正平最让同事们佩服的一点是“零投诉”！——没有一家受检受罚的基层定点协议管理机构对他的检查和结论提出质疑和行政复议，江津区人社局局长刘辉评价邱正平：“他用自己的专业、公平和原则获得了辖区1200多家定点协议管理机构的佩服和配合，这也是他最不容易的地方。”

让基层定点协议管理机构服气，成就了邱正平工作中的骄傲时刻——2017年7月，邱正平带领科室成员对江津区一家定点协议管理机构执行专项检查。因为邱正平在数据分析时发现，这家定点协议管理机构对所有全麻患者都采用纤维喉镜气管插管，这明显增加了基金支出。邱正平提出，对没有特殊困难气道的患者使用普通喉镜插管就可以了。起初，院方麻醉师完全不认可，申辩现在的病人普遍追求舒适性。邱正平除了以共识和指南作为证据，同时调来重庆市其他三家机构的数据印证自己的观点——并不需要对每名全麻患者进行纤维喉镜插管。几个回合的专业交锋之后，最终院方认同整改并愿意接受处罚。

邱正平这样定义自己与基层定点协议管理机构的关系：“工作中不断博弈，是对手，也是合作者。将他们变成我们的合作者是目标。如果只是一味粗暴处罚，不听解释，不拿有力的证据去说服他，就会彼此成为对立面，工作被动，效率低下。现在实行协议管理，我们所要做的是监督、帮助整改、规范管理。”所以，在基层定点协议管理机构眼里，邱正平给人的印象也是“平易近人”和“提出整改问题时温和有礼，坚持原则，以专业和事实说话，公平谦逊。”

这样拥有一身正气和专业底气的邱正平也影响和带动了临近区县。从2014年开始，全市38个区县划为几个片区，綦江、南川、万盛、璧山、江津被联合划入邱正平交叉检查的片区。交叉检查发现的问题很多，邱正平帮助解决了很多工作难题，对他的感谢也纷至沓来，“以前我们不知道怎么查，现在邱科长给我们上了一课。”“之前处罚不下去，如今邱科长帮我们赢得了定点协议管理机构的认可”。

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■先锋力量数据榜——

2013年以来，邱正平牵头查处违规违约定点协议管理机构160余家次，处理违规违约费用650余万元，有效维护了社保基金安全。

■致敬最美社保人——

江津区人社局局长刘辉：邱正平同志虽然个子不高，其貌不扬，但他确实在群众心中是最美。他干事特别踏实，工作特别敬业，年近40岁，对名利看得很淡，身处“基金卫士”的岗位，这么多年经得起检验，局里了解的人都很佩服。

江津区社保局副局长罗涛：邱正平同志业务工作和党建工作两不误。他是区社保局第三党小组组长， 表率作用强，有号召力。每次的主题党活动都主动上去讲微党课。工作中敢于较真斗硬，最厉害的一点是让协议机构很服气，从事服务监督多年，无一例行政复议。这是他工作中讲原则讲方法的最好证明。

服务监督科科长刘莉萍：小邱同志监督管理办法很多，提出要把监管日常化、经常化，在他的建议下成立了巡查组，对基层定点协议管理机构加强监管，并将触角延伸到社保所形成三级监管，让监管的视野更宽广。简化特病办理程序也是他提出的，解决了群众多头排队的问题。

法规宣传科科长方媛：我对邱科长的印象有三个：第一，口碑好。我们科室负责全局的信访举报投诉。邱科长面对1200多家定点协议管理机构，从未有一例投诉。第二，敬业。不管刮风下雨，经常下班后到基层定点协议管理机构突击检查，工作认真踏实。第三，专业。邱科长是社保局宣讲团的讲师，他总能根据对象调整宣讲内容，讲老百姓听得懂的社保知识。我曾经也是一只社保 “小白”，听了邱科长的几次宣讲，受益很大。总之，八个字形容邱科长：其貌不扬，能量很大。

服务监督科罗芳：我跟小邱是老同事了，是我带他入门社保的。他善于学习，利用社保监管系统分析数据疑点，攻克了很多监管难点。同时在工作中创新思维，提出了很多解决办法。他经常到基层定点协议管理机构与相关人员沟通，帮助他们规范行为，在维护社保基金安全的基础上做好服务，调动了定点协议管理机构配合监管的积极性。这也使得江津的监管工作成效显著。

定点协议管理机构负责人温应泉：邱科长给我的感觉是正直、原则性强、监督管理人性化。我们经常从管理者的角度共同探讨监管规范服务，很容易达成共识。2017年，在他的帮助下我们实现了单病种路径管理，找准了今后发展的优势。

万和连锁药店李金玲：万和入驻江津14年，在江津片区已开26家连锁店。邱科长平易近人，总是面带笑容，给人以亲切感。他经常到药店指导，提醒整改，回访检查。以前，江津的药房像日杂店，现在可比之前规范多了。

邱正平爱人王澄：在我内心，他是我最佩服的人，善良正派有责任感。虽然我也常常会觉得委屈。我是外地人，可每次回家探亲都是我一个人带着孩子。我们在一起十年，在我的印象中，他就休过两次假。其中一次是他奶奶去世时回去一晚上，第二天下午处理完丧事立马赶回来。必须承认，他是一个将事业看得比家庭更重的人。

■对话最美社保人

记者：身处区县社保经办最敏感的位置，又作为区社保局第三党小组组长，你如何看待工作中的党性？

邱正平：党性就是讲政治。在四个意识 （政治意识、大局意识、看齐意识、核心意识）中政治意识永远是第一位的。从政治大局出发，基层任何的矛盾困难都能想通。履职尽责，就是工作中的党性，于我，就是对照标准把服务监督工作做好。不尽责任就不会被认可，老百姓的眼睛是雪亮的。

创新，让监督“无孔不入”

在邱正平各类评优评奖的成绩单上，创新性开展工作一直位列其内。其中简化特殊病种申请流程和完善执行三级监管体系成为亮点。2013年年底，正在经办窗口的邱正平接待了一位办理特殊疾病证的年近70岁的阿姨，因为办理特殊疾病证，她在诊断机构、单位和经办大厅之间来回跑了很多次。耐心听完老人的牢骚，邱正平主动和诊断机构联系，由诊断机构填完特病申请表诊断合格后，通过发照片过来进行审核并办理了特病证，最后再发来纸质版。事后，邱正平向领导提出，特病申请流程需要简化。申请表在单位复核盖章，在诊断机构诊断，在经办大厅领取特病证，导致群众来回跑路，增加了群众负担。建议取消单位盖章这个环节，病人可以在经办大厅、诊断机构或者网上直接下载填写申请表，诊断机构出具结论，在经办大厅制卡后由诊断机构直接下发给病人。之后，为了进一步方便群众，邱正平又建议，特殊病种人群的特病证可直接在诊断机构领取，这每年让近9000例特病患者享受到了贴心的社保服务。

2015年，邱正平带队去下属镇街定点协议管理机构进行日常巡查。在回访参保人员的就医报销情况环节，邱正平遇到了难题：由于对镇街具体地方和人员情况不了解，参保人员在不在家，家住在什么地方，都需要通过镇街社保所去寻找，效率很低。原计划抽查三四十名参保人员，一天回访下来只找到几人，这还是在镇街社保所和村民委员会帮助下才完成的。

当时，邱正平就向区社保局建议，下放部分监督检查业务给镇街社保所，由镇街社保所针对辖区一级定点协议管理机构实施实时监管；区社保局、镇街社保所和定点协议管理机构签订三方协议，统一制作检查标准，纳入考核。业务主要包括检查定点协议管理机构虚假就医购药、冒名就医等骗取社保基金行为，以及票据签字留存、价格公示等非医疗方面的内容。区社保局则将精力集中放在涉及统筹基金支付的定点协议管理机构监管上，以及对镇街社保所的培训和抽查上。邱正平的建议得到了社保局副局长龚固兰的支持，最终形成了江津区“1＋3”的创新监管模式，即1个总额控制机制加上审核预警、三级监管、违规查处3个配套措施。

针对提供住院服务的定点协议管理机构，建立区级层面、镇街层面和村居层面的三级监管，使得监督视野更加宽广，层次更加深入。而通过“上来见习”和“下去培训”的契机，镇街社保所和村居的监管助力也越来越奏效，这让邱正平倍感欣慰，“从审核到监管，随着大家对基层定点协议管理机构业务流程越来越熟悉，原先粗放表面的检查方式向如今的追求细致和真实性转变，现在我们可以深入到通过核查药品和耗材的进销存，查看原始记录数据发现隐蔽性较强的违规行为，通过核查和追踪服务机构的整个服务流程，查处虚构医疗、虚增费用、串换项目、违规收费等违规行为。我们的‘无孔不入’对定点协议管理机构具有更大的威慑力。”

当然，邱正平也深知，监管的“无孔不入”只是一种理想状态。监管人员与定点协议管理机构的现实博弈无时不在，这也是让邱正平不断思索的地方。今年年初开始，他倡导服务监督工作开展“群众路线”——“要发动群众的力量，唤醒群众的责任意识，让广大参保群众共同参与打击骗取社保基金的行为。”邱正平起草了参保人员告知书，明确表示“社保基金是所有参保人员的救命钱，违规报销将直接损害每一名参保人员的切身利益，维护基金安全是每一名参保人员的义务”，同时列举了基层定点协议管理机构的可能违规行为。告知书被要求张贴在定点协议管理机构的显眼之处，并由服务监督科几位老同志组成的监督小组进行现场走访和检查。

今年，在对基层定点协议管理机构的监督检查中，邱正平发现，违规行为明显减少，这也符合他工作心态的转变，“以前最希望查出问题，现在最希望查不出问题。”查不出问题的邱正平其实也纠结，他会琢磨：到底是行为真的规范了？还是形式升级更隐蔽，监督的方式手段思路没跟上？

2018年10月底，邱正平检查一家新成立的眼科服务机构。眼科的专业性更强，平日里邱正平接触不多，必须学习。其实，早在七月份将这家机构列入监督范围时，邱正平就已经开始学习眼科专业知识了，“只有自己了解了才能发现问题”。他还号召科室成员一起学习，了解基本常规，同时集思广益，从不同角度确定检查方法，要让监督工作变得真正“无孔不入”。■