1例慢性心衰合并肺栓塞的诊治体会

张格庆,张二伟,桑 翠,王高尚,王 莉,张 晶,费 瑜

(吉林大学第二医院 心内科,吉林 长春130041)

慢性心衰与肺栓塞(PE)是临床上较难鉴别的疾病,常常发生误诊漏诊[1,2],有研究表明,两种疾病可以同时并存,但其发生率仅为0.19%,给临床诊断带来不便,笔者收治1例漏诊多年的慢性心衰合并PE患者,现报告如下。

1 病例资料

56岁男性,3年前出现活动后胸闷,每次持续约3-5 min,向颈部放散,休息后好转,因发作不频繁,未经诊治。期间患者曾经因夜间呼吸困难及双下肢浮肿在当地医院诊断为“冠心病、心力衰竭”, 给予纠正心功能等治疗后症状好转。此后上述症状时常出现且逐年加重。5 d前再次出现症状伴咳嗽、咳痰,痰中偶有鲜红血液,自服利尿剂等药物无效(剂量不详),就诊于我院。既往有吸烟史(20支/日),无高血压病和糖尿病病史,无肺、脑疾病病史,无长期卧床、手术、外伤和静脉曲张等病史。血压130/90 mmHg,脉搏86次/分,体温35.9℃,呼吸19次/分,口唇发绀,颈静脉充盈,无肺气肿体征,双下肺呼吸音弱,未闻及明显干、湿啰音。心界向两侧扩大,第一心音强弱不等,节律绝对不规整,脉搏短绌,P2>A2。心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音,肝肋下未触及,腹水征阴性,双下肢中度浮肿,双下肢无静脉曲张。除NT-proBNP：7 660 ng/L外,血常规、肝功能、肾功能、甲功三项、肌钙蛋白、凝血常规、D-二聚体：0.47 μg/ml(0-1 μg/ml)、血气分析等检验结果均未见明显异常。心电示心肌缺血,房颤和完全性右束枝传导阻滞。胸部CT示双肺炎症,心影明显增大,心包积液,肺动脉段突出。心彩示右室、右房及左房增大,左室舒张功能减退,肺动脉高压,心包积液。双下肢血管彩超：未见明显异常。肺动脉CTA示：右肺动脉及双肺各叶动脉可见多发充盈缺损。双下肢静脉显影良好,其内未见明确充盈缺损(图1)。复查D-二聚体水平仍正常。诊断为：缺血性心脏病、心律失常-完全性右束支传导阻滞、房颤、心功能Ⅲ级、肺部感染、PE。继续纠正心功能,加用系统抗凝治疗。嘱其出院后继续原方案治疗,失访。

图1 右肺动脉及双肺各叶动脉可见多发充盈缺损

2 讨论

本例患者有夜间阵发性呼吸困难及双下肢中度水肿,颈静脉充盈,心界向两侧扩大,P2>A2,BNP明显升高,胸部CT示肺动脉高压,心彩示心脏增大、左心舒张功能减退,肺动脉CTA提示PE,经纠正心功能治疗后症状有明显改善,因而慢性心衰合并PE的诊断基本明确。慢性心衰合并PE的病理机制可能是由于心功能下降后血液淤滞在肝脏和外周血管,加之长时间利尿或过度利尿引起体液丢失,引起血液浓缩粘滞度增高,以及机体灭活凝血因子的能力下降等因素所致[1,2]。

本例为中年男性,无慢性咳痰喘病史,无急性右心衰竭的表现和肺气肿体征,有吸烟史、心肌缺血的症状和心影增大,心电图有心肌缺血和房颤、彩超示左心舒张功能减退证据,尽管没有其他佐证(如冠状动脉造影等),冠心病的诊断应该明确。

本例引起误诊的原因可能有以下几点：①临床诊断思维比较局限,因为目前临床上表现为典型的PE症状(呼吸困难、胸痛、咯血三联征)相对不多,而大多数患者症状不典型[3,4],加之慢性心衰比PE更为常见,故导致PE漏诊。②过度依赖于有关实验室检查。动脉血气分析可表现为低氧血症及酸碱平衡失调,但约20%确诊为PE的患者血气分析结果正常[5]。BNP明显升高多见于心衰,但其升高也见于PE。当前临床诊断PE往往是在D-二聚体升高的情况下才予以考虑,而D-二聚体诊断PE的敏感性较高,特异性较低[5],因此,临床时常发生误诊。至于PE患者D-二聚体阴性的原因还不十分清楚,可能与血栓发生时间较长、血栓发生的位置、血栓的新旧和D-二聚体检测的方法有关[6-8]。

对于慢性心衰患者如果有以下几种情况要高度怀疑合并PE的可能,即使D-二聚体阴性,也不要轻易放弃PE的诊断线索[9]：①无明显心衰诱因,突发呼吸困难伴心动过速；②心衰患者经积极的利尿、强心等抗心衰治疗症状未见明显好转；③心衰症状及体征减轻,但存在持续性低氧、口唇发绀、肺动脉高压；④有房颤、咯血、出现呼吸困难症状不能用其他疾病解释。

慢性心衰合并PE的治疗要在分别治疗两病同时,还要兼顾两病的内在联系,如治疗不当可导致患者病情加重,甚至死亡。抗凝及溶栓是该病治疗的关键。有文献报道,心力衰竭合并PE患者溶栓治疗能降低患者的死亡率[10],但由于心衰时淤血的肝脏常影响凝血因子的正常功能,不选好适应证容易引起出血。目前认为低危险组患者应给予抗凝治疗,中危组应先行溶栓治疗,随后给予抗凝治疗；高危组无论是否行溶栓治疗,都须加强抗凝治疗[11]。此外,对于心衰合并PE患者还要积极采取措施进行预防,促进血液回流,防止血液淤滞导致高凝状态,如适当抬高下肢,促进下肢血液回流,病情改善后尽早下床活动等。

综上,慢性心衰合并PE虽极为少见,但误诊的后果极为严重,临床上要引起重视,对高度怀疑PE者,即使D-二聚体阴性,也应行肺动脉CTA检查,以便于尽快明确诊断并给予及时治疗。

[1]李 臻,吴保平.10例心力衰竭合并肺栓塞病例分析[J].河北联合大学学报(医学版),2012,14(3):360.

[2]刘宏颖,袁百祥,冯天保,等.心衰合并肺栓塞16例分析及对策[J].中国医院药学临床专集,2016,36:5.

[3]温 伟,张新超.50例老年人急性肺栓塞临床特点分析[J].中华老年医学杂志,2006,25(6):431.

[4]于海建,王灿良,蒋兰茂,等.肺栓塞99例临床特点及误诊原因[J].中国老年学,2015,35(22):6475.

[5]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)[J].中华心血管病杂志,2016,44(03):197.

[6]陈胜龙,曾红科,黄伟平,等.D-二聚体阴性肺栓塞临床危险因素分析[J].中华急诊医学杂志,2015,24(12):1436.

[7]王慧红,陈良友,姚鸯鸯.D-二聚体阴性的肺栓塞 7 例临床分析[J].实用医学杂志,2013,29(8):1372.

[8]De Monye W,Sanson BJ,Mac Gillavry MR,et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism[J].American j of respiratory and critical care med,2002,165(3):345.

[9]梁 峰,胡大一,沈珠军,等．2014 年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南解读[J]．中华心脏与心律电子杂志,2014,2(3):21．

[10]封 华.肺栓塞合并心力衰竭患者的临床诊疗分析[J].中西医结合心血管病杂志,2015,3(24):83.

[11]许咨辉,齐慧生.急性肺栓塞抗凝治疗的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(76):93.