41例儿童肺炎支原体肺炎快速现场评价的特征分析

卢瑞华,李 威,刘君辉,孟繁峥,王丽娜

(吉林大学第一医院 小儿呼吸二科，吉林 长春130021)

肺炎支原体肺炎(MPP)是由肺炎支原体(MP)感染引起的非典型肺炎，多有发热、咳嗽、头痛、纳差等症状，同时还常伴有胸腔积液、坏死性肺炎等肺内并发症及多器官系统的肺外损害[1,2]，并且和儿童支气管哮喘、慢性咳嗽的发病关系密切[3,4]。现如今临床检验MP感染的方法众多，但由于患儿年龄小、免疫力低、病程短等因素的影响，容易出现假阴性而漏诊，导致未能及时治疗，从而引起疾病流行，可遗留闭塞性支气管炎、支气管扩张等后遗症，严重影响患儿健康。近年来，随着可弯曲支气管镜在儿童MPP中的广泛应用，以及快速染色制片技术的发展，快速现场评价(ROSE)在儿童MPP中的临床价值得到进一步体现及应用。本研究通过总结儿童MPP的ROSE表现，以期对难以明确诊断的MPP提供细胞学诊断方法，同时可明确有无混合感染，从而指导治疗方案的制定。现将我院41例儿童MPP的ROSE下特点进行介绍分析。

1 对象与方法

1.1研究对象

入选标准均符合第8版《诸福棠实用儿科学》中肺炎的诊断标准[5]，MP IgM>1∶160，或急性期及恢复期双份MP抗体的滴度升高4倍以上。统计我院2016年12月-2017年5月住院患儿满足上述MPP诊断标准并于支气管镜治疗术下行快速现场评价的患儿共41例，其中男性23例，女性18例；0-3岁6例，4-6岁19例，7-15岁16例，平均年龄(6.1±2.7)岁。均于入院后1-5 d在家长知情同意后行支气管镜检查并行快速现场评价。

1.2设备

支气管镜采用Olympus BF XP-260F型号(外径为2.8 mm)或Olympus BF-P260F型号(外径为4.0 mm)；迪夫快速细胞染色液AB液(珠海贝索生物技术有限公司)；显微镜(Olympus U-TV0.5XC-3)；自制防污染毛刷。

1.3方法

患儿取仰卧位，应用鼻导管吸氧，术中严密监测生命体征，经鼻进镜，仔细观察气管及各级支气管，清理气道分泌物，操作至影像学检查提示的病变部位，轻柔送入防污染毛刷，行病灶部位刷检。

1.4标本处理与结果判读

(1)制片：将刷头推出，在专用玻片染色端的1/3处涂抹出约1 cm×1 cm厚薄适度的圆形。(2)染色：分别在玻璃染缸中制备迪夫AB溶液、磷酸盐缓冲液和清水。把玻片浸泡于迪夫A 溶液(20 s-30 s)；再在磷酸盐缓冲液中洗掉迪夫A 溶液；而后再把玻片浸泡于迪夫B 溶液(30 s-40 s)；最后用清水洗掉染液，用吸水纸将玻片上残留的液体擦干。(3)判读：由受训的临床医师用显微镜观察细胞成分及形态。

2 结果

41例患儿ROSE均可见部分细胞变性、坏死、退化、增生；以单核细胞为主，少许中性粒细胞浸润者23例(56.10%)，其中11例除上述表现外可见嗜酸性粒细胞浸润(26.83%)；以泡沫样巨噬细胞为主的细胞浸润10例(24.39%)；以巨噬细胞为主的细胞浸润8例(19.51%)。见图1-4。

3 讨论

肺炎是儿童常见疾病之一，也是导致婴幼儿死亡的主要原因。在肺炎的治疗中，最主要的治疗为抗感染药物的应用，因此明确肺炎的病原体尤为重要。有报道称，肺炎支原体肺炎约占儿童社区获得性肺炎的20%-40%，在流行时期可达50%-80%[6,7]。肺炎支原体感染可发生于各年龄组儿童，以学龄期及学龄前期儿童较多见，但近年来有低龄化趋势。目前对重症肺炎支原体肺炎(SMPP)及难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)的报道越来越多，临床早期诊断及治疗有利于缩短患儿病程，减少并发症的发生，改善预后。

图1以单核细胞为主，少许中性粒细胞浸润(迪夫染色×100)图2以单核细胞为主，少许中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润(迪夫染色×100)

图3以泡沫样巨噬细胞浸润为主(迪夫染色×100)图4以巨噬细胞浸润为主(迪夫染色×100)

目前检测肺炎支原体的方法较多，但是尚没有方法能早期、快速的诊断肺炎支原体感染。支原体培养是诊断MP感染的可靠标准，但MP生长营养要求高，培养周期长，且阳性率低，多用于实验室研究。血清特异性抗体检测是目前临床最常用的检验方法，它具有特异度高、操作简便等优点，但是抗MP抗体在发病1周后才能产生，且患儿肺炎越重、免疫力越低，抗体产生的越晚，导致假阴性率较高，不能早期诊断MP感染。PCR检测方法灵敏度高、特异性强，可用于MP感染的早期诊断，但是该法操作技术要求高，设备昂贵，样品采集容易受标本污染的影响而导致假阳性，不适合在基层医院开展。近年来，随着诊断性介入肺脏病学的蓬勃发展，快速现场评价被越来越多的应用于呼吸道感染的病原学分析中[8]。ROSE作为一项细胞形态学的诊断技术，具有操作简便，可重复性高的优点，而且能够在疾病早期快速、及时的提供病灶部位组织的细胞学背景，通过细胞的成分及形态，分析可能存在的病原体，早期指导临床治疗，避免误诊和漏诊。本研究结果显示MPP患儿的ROSE细胞学表现有其特异性，主要表现为具有坏死性炎的特性，可见单核细胞为主的多种炎症细胞的浸润。对于临床表现具有MPP的特征，而实验室检查未能明确MP感染的肺炎患儿尤其是重症肺炎患儿，可经支气管镜行ROSE检查辅助初步判断是否存在MP感染，早期予以大环内酯类抗生素抗感染治疗，减少抗菌药物的滥用，减轻患儿的病痛与负担，进而预防可能发生的流行和并发症。

有研究表明[9,10]，MP感染与支气管哮喘的诱发和加重关系密切，伴有喘息的MPP患儿外周血中嗜酸粒细胞计数升高，提示机体在感染MP后处于高敏状态，可引起气道高反应。本研究显示部分MPP患儿ROSE下可见嗜酸粒细胞浸润，对于该部分患儿若存在喘息症状，需注意发展为支气管哮喘的可能，临床上可予以规律雾化、口服白三烯受体拮抗剂等药物治疗，减少哮喘并发症的发生。

如今，由于抗生素的滥用及耐药菌逐渐增多，混合感染导致的小儿肺炎越来越多。临床治疗中对于MP抗体阳性的肺炎患儿，若外周血中白细胞计数、超敏C反应蛋白(CRP)等升高，往往考虑合并细菌感染而加用抗细菌药物，但是徐祖龙[11]等研究显示MPP尤其是SMPP患儿白细胞及CRP亦可升高，且目前血培养、痰培养等微生物学检查阳性率低，因此能否明确为混合感染成为临床诊断与治疗的难题。随着诊断性介入肺脏病学的发展，对于这部分患儿可经支气管镜行ROSE检查，若镜下未能观察到大量中性粒细胞浸润，则提示合并细菌感染的可能小，可单独应用大环内酯类药物治疗，使抗生素的应用更加规范化。

MPP肺部影像学表现多样，SMPP患儿肺CT改变以大叶性实变影为主，且静点多疗程大环内酯类药物治疗后复查肺CT仍有部分患儿存在肺实变、肺不张等，因此何时改为口服或停止应用抗生素目前尚无统一标准。本研究提示少数患儿ROSE下可见泡沫样巨噬细胞等，上述表现均为机化性肺炎的病理特征，提示肺部炎症已进入机化期，对于此部分患儿如临床症状明显缓解即使肺CT提示炎症尚未完全吸收仍可停止静点药物治疗，不仅可以减少静脉应用抗生素，为患儿家庭减轻经济负担，在一定程度上亦减少了耐药MP的产生。

综上所述，肺炎支原体肺炎的ROSE表现有其特异性，ROSE对于MPP的诊断及治疗具有重要的参考价值。

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