影像学在颈椎椎管内肿瘤中的诊断价值

裴兵兵，曲 扬，康明阳，董荣鹏，赵建武

(吉林大学第二医院 脊柱外科， 吉林 长春130041)

在脊柱肿瘤中，颈椎肿瘤属于疑难病、少见病，早期症状不明显，往往在压迫脊髓或神经根时出现症状。肿瘤发生的节段、部位及病理类型等各有不同，诊断比较困难，容易出现误诊、漏诊等情况。本文探讨影像学对颈椎椎管内肿瘤的诊断应用价值及临床指导作用。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院从2013年1月至2017年6月收治的24例颈椎椎管内肿瘤患者的临床资料。男12例，女12例;年龄27-65岁，平均48.9岁。病程时间最短2周，最长10年，其中2例有外伤史，为减小偏倚，去除外伤及时间最长患者，平均病程时间8.2月。

临床主要症状：多数患者主要有颈背部疼痛症状，同时伴麻木、感觉障碍、四肢活动不灵等症状，其中颈背部疼痛共23例，单上肢疼痛7例，双上肢疼痛3例，双上肢麻木5例，四肢感觉异常5例，单上肢无力3例，双下肢无力3例，四肢无力5例，外伤2例，无症状1例。

主要体征：局部压痛14例，主要在棘突或棘旁、肩部等处；颈椎活动受限11例；四肢肌力减退11例；浅感觉减退8例；腱反射亢进8例，腱反射减弱2例；臂丛牵拉试验阳性5例；椎间孔挤压试验阳性6例；椎间孔分离试验阳性5例；Hoffomann征6例 Jackson征9例；Lhermitte征8例。

1.2辅助检查

影像学检查包括颈椎正侧位及动力位X线片，颈椎CT平扫及三维重建，颈椎MRI及颈椎增强MRI检查。配合手术术后病理结果分析定性诊断准确率。

2 结果

病变节段C1-2 2例，C2 2例,C2-3 4例，C4-5 2例，C4-6 2例，C4-7 2例，C6-7 2例，C7 6例，C7-T1 2例。病变累及1个节段8例，累及2个节段12例，累及3个节段2例，4个节段2例。累及上颈椎8例，累及下颈椎20例。在X线片中可见5例颈椎生理曲度消失，2例椎间孔变形，2例软组织影改变。在CT及三维CT中可见5例椎间孔扩大，9例脊髓软组织占位影改变。在MRI及增强MRI中24例均出现脊髓占位性信号改变，伴不同程度的强化信号。24例患者中髓内肿瘤4例，髓外硬膜内肿瘤18例，硬膜外肿瘤2例。影像学定位诊断准确率95.8%，其中1例硬膜外血管瘤误判断为髓内硬膜外肿瘤。病理诊断结果为脑膜瘤8例，神经鞘瘤10例，室管膜瘤2例，星形细胞瘤2例,毛细血管瘤2例，影像学定性准确率87.5%。具体术后病理诊断及核磁初步诊断结果比较见表1。

表1 颈椎椎管内肿瘤MRI 和病理诊断结果比较

3 讨论

3.1颈椎椎管内肿瘤的临床特点

临床症状可单一表现，也可混合存在，主要表现有疼痛、感觉及运动障碍。疼痛常为首发症状，易于颈椎病混淆，大体表现为两种：颈局部疼可能是由于骨膜、韧带等受到炎性刺激而导致，双上肢及背部疼痛是由于神经根受到压迫而引起。感觉障碍表现感觉平面异常伴麻木感，与肿瘤所在部位相关。运动障碍表现双上肢或四肢活动不灵，伴踩棉感。少数患者出现自主神经功能障碍，二便功能异常或Horner征。

3.2颈椎X线

颈椎X线往往是首选的检查，包括正侧位、动力位检查，虽然肿瘤往往累计脊髓或神经根，骨质密度的改变在早期肿瘤中难以从普通X线片中发现。但当椎体受累导致畸形、塌陷或钩椎关节脱位时，颈椎X线片用于判断大体的骨质情况及关节活动度[1]，同时与术后及随访时的检查结果进行对比，判断颈椎稳定性。本组病例中颈椎X线片示5例颈椎生理曲度消失，2例出现椎间孔变形。

3.3CT及三维CT

CT尤其CT重建消除软组织影的干扰，对骨性结构分辨率较高，鉴别骨质破坏性质，如溶骨性或成骨性破坏。术前测量椎体的各径线，选择合适的内固定物。同时对特殊的颈椎解剖结构，如椎弓根、关节突、侧块等进行评估。囊肿、钙化、低密度肿瘤等密度差异大的病变有较高的诊断准确率[2]。本组病例中颈椎CT平扫及三维重建显示骨性结构无明显破坏，颈椎侧块及椎弓根无变异，5例可见椎间孔扩大，9例可见脊髓软组织占位影。

3.4MRI及增强MRI

MRI是诊断椎管内肿瘤最有价值的影像学检查方法[3]，能够显示肿瘤大小、位置，与脊髓神经关系，为外科医生提供详尽的手术细节，同时特定MRI信号和增强方式特征，可作出定性诊断[4]，与病理结果比较，本研究中定性诊断正确率87.5%。椎管内肿瘤按位置关系分为髓内、髓外硬膜下及硬膜外肿瘤。其中以髓外硬膜下最多见，约占50%-55%[5]。具体肿瘤性质不同，影像表现有显著差异：星形细胞肿瘤，主要特征是脊髓宽基底，以梭形为主，呈长T1长T2信号改变，增强扫描可异常强化[6]。神经鞘瘤以单发为主，呈长T1、长T2信号改变，增强扫描可异常强化[7]。室管膜瘤，病变部位出现结块现象，界限清晰，呈长等T1、长T2信号改变，增强扫描可不均匀强化[8]。脑膜瘤组织影像以圆形为主，边界清晰，呈长T1、长T2信号改变，增强扫描强化明显[9]。血管瘤基底较宽，呈等T1，长T2信号改变，增强扫描可均匀强化。

伴随MRI检查在术前诊断中的普及,Toyama等在1992年报道了新的脊髓哑铃型肿瘤的分型方法[10]，该方法对颈椎肿瘤手术方式的选择有重要的指导意义[11]。本组病例Toyama分型，Ⅰ型12例，Ⅱa型2例，Ⅱb型2例，Ⅲa型6例，Ⅴ型2例。IF分期：1期22例，2期2例。TF分期：1期24例。对于Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅲa、Ⅳ型或Ⅴ型肿瘤，通过颈后中线入路全切除肿瘤组织；对于Ⅱb型、Ⅱc型、Ⅲb型肿瘤,建议结合椎管内部分肿瘤的大小和位置选择颈前、颈后联合入路[12]。在Toyama分型指导下进行术前设计，选择最佳的手术入路，减少对组织创伤的同时完整的切除瘤体。本次研究共22例行后正中入路，2例行后前入路。

综上分析，我们认为通过X线片、CT，尤其MRI等影像学检查，对明确颈椎椎管内肿瘤性质具有诊断价值，同时可以指导手术治疗方案，有利于降低手术风险及术后并发症，减少患者的疾病痛苦及经济负担。

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