静脉溶栓桥接机械取栓治疗房颤脑栓塞临床研究

张 肖 张保朝

1)新乡医学院研究生院，河南 新乡 453000 2)南阳市中心医院，河南 南阳 473000

随着人口逐渐老龄化，脑卒中已成为人口致死、致残的重要原因，据报道全球已有超过1 700万名急性缺血性脑卒中患者[1]，其中房颤脑栓塞占缺血性脑卒中的15%。房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素[2]，房颤患者缺血性脑卒中的发生率为非房颤者的5倍[3]。房颤脑栓塞患者发病时往往症状较重且预后不佳[4]。本研究旨在对比静脉溶栓桥接机械取栓与单纯机械取栓治疗房颤脑栓塞的有效性及安全性。

1 资料与方法

1．1纳入及排除标准

1．1．1 纳入标准：①年龄18～80岁；②发病到入院时间≤4.5 h；③既往房颤史或本次住院期间心电图提示房颤；④CT检查排除脑出血或其他明显的颅内疾病，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤有明显的神经功能障碍，逐渐加重且持续1 h以上；⑥无出血倾向；⑦患者或家属签署知情同意书。符合溶栓标准且同意机械取栓者入选静脉溶栓桥接机械取栓组。拒绝溶栓治疗，同意单纯机械取栓者入选单纯机械取栓组。

1．1．2 排除标准：参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》中相关标准[5]。

1．2一般资料回顾性分析2015-10—2017-09起病4.5 h内行机械取栓的43例房颤脑栓塞患者，根据机械取栓前是否溶栓治疗分为静脉溶栓桥接机械取栓组与单纯机械取栓组。静脉溶栓桥接机械取栓组28例，男17例，女11例，年龄37～79岁。单纯机械取栓组15例，男8例，女7例，年龄42～77岁。2组既往均未规律服用抗凝药物，基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组基本资料比较

1．3治疗方法单纯机械取栓：术前予以口服阿托伐他汀钙80 mg。Seldinger 技术穿刺股动脉成功后，置入8F动脉鞘，造影证实动脉闭塞部位，微导丝小心穿过闭塞节段，沿微导丝跟进Rebar18微导管，头端送过血栓部位，造影证实位于真腔，从 Rebar18 微导管内送入 Solitaire AB(ev3，美国)支架，回撤微导管，释放支架，造影，随后回撤支架。

静脉溶栓桥接机械取栓：术前予以口服阿托伐他汀钙片80 mg，同时予以阿替普酶静脉溶栓，按0.9 mg/kg给药(最大剂量90 mg)，其中10%在最初1 min内静注，剩余量于1 h内缓慢泵入。静脉溶栓与脑血管造影及机械取栓同时进行。机械取栓过程同单纯机械取栓(图1～2)。

图1 右侧大脑中动脉急性闭塞的房颤脑栓塞患者行静脉溶栓桥接机械取栓的DSA影像 A：术前行动脉造影检查诊断为右侧大脑中动脉急性栓塞(黑箭头)；B：取栓后血流恢复正常(黑箭头)；C：术中取出血栓(黑箭头)

图2 基底动脉急性闭塞的房颤脑栓塞患者行单纯机械取栓的DSA影像 A：术前行动脉造影检查诊断为基底动脉急性栓塞(黑箭头)；B：取栓后血流恢复正常(黑箭头)；C：术中取出血栓(黑箭头)

1．4观察指标

1．4．1 卒中高危因素评价：记录2组患者性别、年龄、高血压史、糖尿病史、卒中史等。

1．4．2 时间点评价：记录2组发病到入院时间、入院到穿刺时间以及穿刺到获得再通时间。

1．4．3 疗效评价：采用出入院NIHSS评分变化评价治疗前后神经功能缺损改善情况。采用改良Rankin量表(mRS)评价治疗后3个月的疗效，总分6分，评分0～1分表示预后良好，2～6分表示预后不良[6]。采用脑梗死溶栓血流分级系统评分(thrombosis in cerebral ischemia grade，TICI)[7]评价血管再通情况，TICI≥2a级定义为血管再通。

1．4．4 安全性评价：通过比较2组症状性颅内出血发生率及病死率进行安全性评价。症状性颅内出血(sICH)依据ECASS-Ⅱ标准[8]，指的是伴有与颅内出血相关的神经功能恶化(24 h内NIHSS评分升高≥4分)。

1．5统计学分析使用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组治疗时间点评估2组发病到入院时间、入院到穿刺时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组穿刺到再通时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，静脉溶栓桥接机械取栓组穿刺到再通时间明显短于单纯机械取栓组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗时间点评估

2．2疗效评价2组NIHSS评分变化、90 d良好预后率、取栓次数比较差异均有统计学意义(P<0.05)，2组血管再通率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组疗效对比

2．3安全性评价2组症状性颅内出血率、病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组安全性对比 [n(%)]

3 讨论

静脉溶栓桥接机械取栓治疗急性脑梗死是近几年研究的新热点。英格兰杂志五大临床研究发现静脉溶栓桥接机械取栓优于单纯静脉溶栓[9-13]。但对于房颤脑栓塞患者，静脉溶栓桥接机械取栓是否优于单纯机械取栓仍缺乏相关数据支持。本研究在多模式影像评估下对比了静脉溶栓桥接机械取栓与单纯机械取栓的有效性及安全性。

研究发现，大血管闭塞患者往往静脉溶栓的效果不佳[14]。CHRISTOU等[15]发现，急性大脑中动脉闭塞静脉溶栓后，血管的再通率仅为30%，颈内动脉闭塞静脉溶栓后，其血管再通率仅为10%，且心房颤动形成的栓子可能较陈旧，更加难以被rt-PA溶解[16]。DESILLES等[17-18]发现，rt-PA可以提高栓子的溶解效力，使栓子更易取出，从而缩短机械取栓的再通时间。KHATRI等[19]研究发现，血管内治疗再灌注时间越短，患者预后越佳。本研究发现，静脉溶栓桥接机械取栓组穿刺到再通时间更短、取栓次数更少、出入院时NIHSS评分变化更大、90 d良好预后率更好，充分说明了静脉溶栓桥接机械取栓的有效性更高，其原因可能是因操作时间及操作次数的减少降低了操作并发症及脑梗死范围的进一步扩大。CHANDRA等[20]发现，联合静脉溶栓会延长入院到机械取栓的穿刺时间，从而影响治疗效果。本研究发现，联合静脉溶栓并未影响入院到穿刺时间，可能是因静脉溶栓与机械取栓治疗同时进行。

颅内出血是急性缺血性脑卒中再通治疗过程中最主要的并发症，也是引起死亡或不良预后的主要原因。静脉溶栓可增加颅内出血风险[21-22]，而房颤脑栓塞患者较一般脑栓塞患者更易发生颅内出血。既往研究认为，房颤是溶栓后颅内出血转化的独立危险因素[23]。但FRANK等[24]研究发现，心房颤动并不是症状性颅内出血的影响因素，而KABLAU等[25]认为，只有症状性颅内出血才会增加急性脑梗死患者神经功能恶化的危险，无症状性颅内出血并不影响患者预后。本研究发现，2组症状性颅内出血率及病死率差异无统计学意义(P>0.05)。其可能原因：(1)本研究严格控制治疗过程中血糖、血压，严格遵循溶栓适应证。(2)静脉溶栓桥接机械取栓缩短了治疗操作时间，减少了脑组织本身缺血损害后再灌注损伤出血的可能。所以，严格控制溶栓的适应证、禁忌证，溶栓本身并不会增加症状性颅内出血发生率及病死率。

总之，对于房颤脑栓塞患者，只要严格掌握临床适应证及禁忌证，静脉溶栓桥接机械取栓是安全有效的。缺血性脑血管病治疗的每种方法都有其局限性，如何针对每个个体实施有针对性的治疗，期待更多大样本、多中心、随机对照研究为临床治疗提供更多循证医学依据。

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