商业险和工伤保险是否可双赔

文/田野 丛林

现实生活中者用人单位为员工仅购买了商业人身保险者却不参加工伤保险的现象相当普遍。商业人身保险能否替代工伤保险？员工发生工伤获得商业人身保险赔偿后者能否再向单位讨要工伤赔偿？广东省江门市一起案件的终审结论认为者不可替代者可双赔。

员工工伤致残只有商业保险赔偿

现年46岁的董玉芹，来自贵州省一个贫瘠山区的普通农妇，与丈夫徐海坤生育了2个孩子。因丈夫是家中老大，董玉芹的公婆与他们一起生活。上要赡养两位老人，下要供2个孩子读书，董玉芹的家境一直比较窘迫。

2014年初，董玉芹考虑到大儿子即将高考，家中的负担会陡然增加，与丈夫徐海坤商量后，决定先离家一段时间，随丈夫一起外出打工，为儿子挣得了上大学的费用后再回家。在老乡介绍下，董玉芹于2014年3月随丈夫一起来到了广东省江门市一家塑料加工厂（以下简称“塑料厂”）求职。

塑料厂是一家经工商管理部门批准成立的个体工商户，经营范围为加工、零售塑料制品。加工程序就是把废弃的塑料倒进高温压碎机里压碎，再经过高温熔化，制成长条形塑料。老板是一位年轻的女子，名为冯丽萍。

2014年3月13日，冯丽萍以塑料厂的名义与董玉芹夫妇签订了《劳动合同》，但没有为董玉芹夫妻上工伤保险，而仅是投保了商业人身意外伤害保险，保险费由塑料厂支付。

因白天的电价高于夜间的电价，为了节约用电成本，塑料厂采取的是昼休夜劳的工作模式。工人每天晚上6点上班，第二天早上6点下班，有时遇到赶货，8点多才能下班。对于昼休夜劳的工作模式，已经40多岁的董玉芹有些不太适应，但为了多赚点钱，董玉芹还是咬着牙齿，与丈夫一起每天重复着日夜颠倒的生活。

2014年8月29日凌晨4时40分左右，董玉芹在劳作时，因实在太困，不小心被碎塑料勾住了左手，结果她的左手连同左前臂被拽进机器里让压碎机压碎。住在工厂里的老板听到呼救声后，立即开车将董玉芹送往了医院。因伤情较重，董玉芹的左前臂不得已进行了截肢术，住院治疗共32天。在住院期间，塑料厂为董玉芹垫付了医疗费。

获取商险理赔再索工伤待遇

看着失去了一截的左前臂，董玉芹一时不知如何是好。好在同病室的室友告诉他们，像她这种情况，可以评伤残等级并获得工伤赔偿。

为此，董玉芹提起了劳动仲裁。2014年11月26日，江门市蓬江区人力资源和社会保障局出《工伤认定决定书》，认定董玉芹2014年8月29日左前臂所受的毁损离断伤为工伤。随后，董玉芹提起了工伤劳动能力鉴定申请。同年12月31日，江门市劳动能力鉴定委员会鉴定，董玉芹的劳动功能障碍程度为伤残五级。后因塑料厂不服，江门市及广东省的劳动能力鉴定委员会又先后作出鉴定结论，鉴定结论均确定董玉芹的伤残等级为五级。

伤残等级评定出来后，董玉芹向塑料厂提出了赔偿请求。塑料厂便向保险公司提出了理赔申请。根据塑料厂的申请，保险公司对董玉芹受到的意外伤害进行了理赔，赔付董玉芹的医疗费2万4 938.07元，住院津贴1万1 600元，残疾赔偿金25万元，共计28万6 538.07元。

商业保险理赔结束后，董玉芹夫妇又向塑料厂提出了工伤保险索赔，并提出在理赔金的基础上，如果再赔偿30万元，双方可以私了，这让塑料厂怎么也不能接受。

在经过几次交涉无果后，董玉芹为工伤保险待遇又向江门市蓬江区劳动争议仲裁委员会申请仲裁。2015年9月23日，劳动争议仲裁委员会作出了仲裁裁决书，仲裁裁决鉴于双方未能提供有效的工资收入证据，参照了江门市在岗职工月平均工资，认定董玉芹受伤前的月平均工资为4 014元，裁定塑料厂应支付给董玉芹伤残津贴、假肢费、一次性伤残就业补助金等11项工伤待遇款计54万余元。

仲裁委仲裁裁决后，塑料厂不服，于2015年10月初，来到了广东省江门市蓬江区人民法院，一纸民事诉状，将董玉芹推上了被告席。

法庭辩论

法庭上，双方围绕在已获商业险理赔的情况下，董玉芹能否同时主张工伤保险待遇，以及保险公司已经进行商业理赔的部分应否予以扣除的两个焦点，展开了激烈的辩论。

塑料厂提出，本厂为董玉芹购买了商业人身意外险，有投保的银行转账记录、保险单、意外险赔偿计划书、保险发票等证据予以证实，在董玉芹已获取商业人身保险已赔付的前提下，理应免除本厂的赔付责任。即使判决本厂应当赔偿董玉芹的工伤保险待遇，因本厂已为董玉芹支付了医疗费用，董玉芹索赔的医疗费属于重复索赔，理赔的医疗费应当归塑料厂所有。本厂为董玉芹购买了商业保险，董玉芹也收到商业保险理赔的保险金，应当减轻本厂的赔偿责任，对于重复的部分应予扣减。综上，请求法院判决本厂无需支付董玉芹54万余元的工伤待遇，并扣减已经支付的医疗费、伙食补助费2.8万元；如果需要支付工伤保险待遇，对保险公司已经商业理赔的住院津贴1万1 600元、残疾赔偿金25万元也应当一并予以扣减。

董玉芹对其住院的医疗费由塑料厂支付，保险公司的赔付款已经支付给她的事实无异议。但董玉芹提出：对于保险公司的商业赔付，是基于本人的人身损害所产生的，赔付的对象是本人，从塑料厂提供的证据可以证实，被保险人为本人而不是塑料厂，因此对于该部分的赔偿款，根据《广东省高级人民法院关于审理劳动争议案件若干问题的指导意见》第二十五条第二款，塑料厂无权主张扣减。塑料厂为本人投保的商业保险，属于员工福利，根据保险公司的投保单显示投保人和被保险人均是本人，因此其所产生的赔偿款只能赔付给本人。

两险能否兼得两审答案不同

蓬江法院经审理后认为：由于双方当事人均确认塑料厂在保险公司为董玉芹投保了商业人身意外伤害保险，保险费由塑料厂支付，且董玉芹已经收到保险公司赔付的医疗费、住院津贴、残疾赔偿金等合计28万6 538.07元。虽然塑料厂没有为董玉芹建立社会保险关系，但塑料厂为董玉芹投保了人身意外伤害的商业保险，弥补塑料厂未为董玉芹建立社会保险关系带来的风险损失。因此根据公平原则，对董玉芹已经获得的保险公司赔付的保险赔偿金28万6 538.07元，应当在塑料厂应支付给董玉芹的工伤待遇款中予以扣减。

2016年2月26日，蓬江法院依照《民事诉讼法》《劳动争议调解仲裁法》《广东省工伤保险条例》，参照《广东省高级人民法院、广东省劳动人事争议仲裁委员会关于审理劳动人事争议案件若干问题的座谈会纪要》第七条的规定，作出了一审判决，判决塑料厂应按11项工伤待遇款合计54万9 649.97元，扣减保险公司理赔的保险赔偿款28万6 538.07元，再扣减塑料厂已支付的生活补助费1 000元后，余额为26万2 111.9元，支付给董玉芹，并终结双方的工伤保险关系。

一审判决后，董玉芹不服，向江门市中级人民法院提出了上诉。在上诉中，董玉芹诉称：原审判决扣减董玉芹人身意外险赔偿款明显是适用法律错误。人身意外险属于员工福利，且受益人是董玉芹本人，其基于人身保险合同获得的赔偿，用人单位不得主张在工伤待遇之中扣除。劳动者可以兼得工伤赔偿和人身伤害赔偿，原审判决不当。请求撤销原审判决，改判塑料厂向董玉芹支付工伤赔偿款54万9 649.97元。

塑料厂答辩称：本厂为了减少在工人出现工伤事故时的风险和责任，为工人购买了额度较高的人身险，根据《侵权责任法》的规定以及公平原则，董玉芹已经在商业保险中获得的赔偿，理应在塑料厂应支付的工伤赔偿中予以扣除。董玉芹称该商业保险为员工的福利待遇的说法没有法律依据。原审判决正确，请求予以维持。

江门法院经审理后认为：根据《劳动法》规定，为劳动者缴纳社会保险金是用人单位的法定义务。根据《广东省工伤保险条例》规定：“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加或者未按时缴纳工伤保险费，职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用”。因塑料厂未依法为董玉芹购买工伤保险，故董玉芹发生工伤事故后，塑料厂应当承担董玉芹依法应享受的工伤保险待遇。该义务为法定义务，无法律的事由，不能减轻或者免除。虽然双方当事人确认保险费由塑料厂支付，但保险的被保险人为董玉芹，收益人载明为法定，并注明：除合同另有约定外，非身故受益人为被保险人本人。因此，该商业保险应视为用人单位给予员工的福利待遇。董玉芹在受到人身伤害后，有权依照该保险合同的约定获得赔偿。

商业保险和工伤保险的性质不一致，并不能相互取代，也无法律明文规定劳动者在发生工伤时，工伤保险待遇与商业保险待遇不能兼得。参照广东省高级人民法院《关于审理劳动争议案件若干问题的指导意见》“劳动者的工伤待遇由用人单位承担的，劳动者依人身保险合同获得的赔偿，用人单位不得主张在工伤待遇中扣除”的规定，原审判决在计算塑料厂应承担的工伤待遇时，对董玉芹在商业保险中已经获得的赔偿予以扣减不当，本院予以纠正。但经双方当事人均确认，董玉芹已经收到保险公司赔付的赔偿款28万6 538.07元，其中包括医疗费2万4 938.07元、住院津贴1万1 600元、残疾赔偿金25万元。本院认为，其中的医疗费2万4 938.07元系用于支付董玉芹治疗的费用，并非应由董玉芹所获得的赔偿款，因双方当事人均确认董玉芹的医疗费用已经由塑料厂支付，根据“受害人不应因遭受侵害获得意外收益”的原则，董玉芹应将该款返还给塑料厂。双方当事人对塑料厂应承担的工伤待遇款为54万9 649.97元，以及塑料厂已经支付1 000元生活费没有异议，本院予以确认。综上，塑料厂应支付给董玉芹的工伤待遇款应为52万3 711.9元。

2017年3月22日，江门法院依照《广东省工伤保险条例》《民事诉讼法》的规定，作出了终审判决：塑料厂应支付给董玉芹工伤待遇款合计52万3 711.9元。

法官说法

现实生活中，有些用人单位为员工购买保险比较任性，认为无论是购买工伤保险还是商业人身保险，都是给员工的一份保障，单位也都是尽了应尽的法律责任。因此，用人单位为员工仅购买商业人身保险而不参加工伤保险的现象相当普遍。那么，员工一旦发生了工伤事故，对于单位购买商业人身保险能否代替工伤保险，在司法实践中存在一定的争议，本案的两级法院也给出了不同的答案。

依法缴纳工伤保险费是用人单位的法定义务。用人单位应当参加工伤保险而未参加的，用人单位职工发生工伤的，由用人单位按照工伤保险待遇项目和标准支付相应费用。商业人身保险合同系商业行为，自愿认购的商业性保险，遵循契约自由原则，权利义务关系的内容由当事人协商一致，按照合同约定确定，并可以依当事人的意志设立、变更、终止，责任主体系商业人身保险机构。工伤赔偿系法定赔偿责任，责任主体系用人单位及社保经办机构。从法律关系特征、责任主体、权利义务确认依据等方面来看，商业人身保险合同赔偿责任与工伤赔偿责任，二者不能相互替代。

本案中，塑料厂作为用人单位，未为董玉芹缴纳包括工伤保险在内的社会保险，而其作为投保人，在保险公司投保了商业人身保险合同。商业人身保险合同的被保险人和受益人均为劳动者本人董玉芹，塑料厂虽为董玉芹购买了商业保险，但该行为并不能免除或者减轻该厂按照工伤保险标准支付董玉芹相关费用的责任，塑料厂主张从其应当承担的工伤赔偿中扣除依人身意外保险或者其他商业人身保险合同获得的赔偿金，没有法律依据。