肩关节镜下“5点位”铆钉固定治疗训练伤所致肩关节前下方不稳

王廷江，王 兵，胡 闯，刘欣伟，汤志宏

1.解放军第二一〇医院 骨科，辽宁 大连 116011；2.沈阳军区总医院 全军重症战创伤救治中心 骨科，辽宁 沈阳 110016

军事训练伤是军人的一种职业损伤。在训练伤中，肩关节脱位造成关节不稳较多见。随着关节镜技术发展的日益成熟，关节镜下带线铆钉缝合固定手术已成为治疗肩关节不稳的主流方式。本研究旨在探讨肩关节镜下不同位置铆钉固定治疗肩关节前方及下方不稳定的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取解放军210医院自2010年6月至2016年6月收治的训练伤所致关节盂前下方盂唇损伤患者62例为研究对象。患者均为男性；年龄20～34岁，平均年龄(24.6±2.4)岁；左肩伤23例，右肩伤39例；所有患者均行关节镜探查，明确诊断为肩关节盂唇韧带复合体损伤；所有患者均无肩袖损伤及啮合型Hill-Sachs损伤。将所有患者随机分为A、B两组，每组各31例。两组患者一般资料比较，差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均在全身麻醉下取侧卧位，后倾20°，牵引患肢，均采取标准后入路(肩峰下2 cm)，前上入路(喙突外侧)及前下入路(肩胛下肌腱上缘)。清理关节内滑膜组织后，骨膜剥离器沿关节盂前下方盂唇损伤处行骨膜下剥离，显露新鲜骨床，去除关节盂唇损伤处的软骨。A组在常规2～4点位选取合适位置置入铆钉固定，共置入2～3枚铆钉；B组先于“5点位”置入1枚铆钉固定后，在2～4点位选取合适位置置入铆钉固定，共置入2～3枚铆钉。将部分关节囊及损伤盂唇缝合固定于关节盂边缘。术后6周内仅借助前臂吊带进行轻柔Codman练习及肌肉等长收缩练习。

1.3 疗效评价标准 比较肩关节功能评分、术后铆钉脱出发生率、术后关节再脱位发生率等指标，用以评价两组患者疗效。

2 结果

所有患者均获得随访，平均随访时间(14.3±2.6)个月。A组患者美国肩肘外科评分为(85.5±3.3)分，B组为(84.9±3.7)分，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组术后铆钉脱出发生率为6.5%(2/31)，A组无铆钉脱出发生。B组再脱位发生率为3.2%(1/31)，显著低于A组的9.7%(3/31)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肩关节是人体最重要的关节之一，是人体活动度最大的关节，同时因为其解剖学特点，决定了肩关节的相对稳定性较低，易发生脱位。年龄为肩关节脱位后复发的主要因素。有研究报道，20岁以下、20～40岁、40岁以上3个年龄段肩关节脱位复发率分别为90.0%、60.0%、10.0%[1]。训练伤中，肩关节损伤的发生率约占4.9%[2]。军人因训练损伤较多，肩关节脱位对日常训练及生活的影响最重，且常因训练动作要领掌握不当、训练强度大及对该创伤的首次保守治疗时长认识程度不够等综合因素；发展为复发性脱位或习惯性脱位，导致肩关节不稳。临床上，肩关节脱位为所有关节脱位中发生率最高的[3]，其病理损伤机制是盂唇韧带复合体的损伤。现阶段，第一次肩关节脱位仍以手法复位后悬吊固定等保守治疗为主，而多次复发性肩关节脱位则必须通过手术治疗才能恢复[4]。

关节镜下视野放大，可明确关节内病理损伤类型，制定更为合理有效的手术方案[5]。对于肩关节镜下损伤组织固定主要有金属铆钉(钛钉)、聚醚醚酮及可吸收铆钉3种，固定方式可分为螺钉直接拧入及铆钉嵌入缝合等[6-9]。带线铆钉具有体积小、防止缝线纠缠、螺纹固定相对可靠等优点[10]。因此，随着关节镜技术发展的日益成熟，关节镜下带线铆钉缝合固定损伤的盂唇已成为治疗肩关节不稳的主流手术方式。

在关节镜视野下，如将肩胛骨关节盂比作表盘，肱二头肌长头腱止点为12点方向，肩关节前下方不稳的盂唇损伤均发生在2～6点位之间。在关节镜手术中，手术入路决定了越向下方，铆钉越难以置入。关节盂“5点位”置铆钉置入难度较大，与关节盂平面的角度及嵌入的方向均不同程度受到手术入路的限制。铆钉置入方向与关节盂平面夹角过小，易发生铆钉松动甚至铆钉脱出等并发症。笔者认为，在临床上对于肩关节前下方不稳定的盂唇损伤，“5点位”的固定对术后肩关节稳定及防止再脱位发生十分必要。本研究结果显示，两组患者术后肩关节功能评分无显著差异(P>0.05)，提示“5点位”的铆钉固定并不影响术后肩关节上举、外展等功能恢复；B组术后再脱位发生率显著低于A组(P<0.05)，提示对于肩关节前下方不稳，“5点位”的铆钉固定对于重建肩关节下方稳定的意义重大，可明显减少术后再脱位的发生。本研究中，B组有2例发生“5点位”铆钉松动脱出，A组无铆钉脱出发生，通过再手术取出后松动铆钉后，肩关节稳定性及关节功能恢复良好，无再发脱位。通过反思手术过程及对比术后X线影像，笔者认为，术中5点位置入铆钉时，方向应尽可能与关节盂表面相垂直，避免发生术后内固定松动，此外手术入路时前方入路的皮肤切口位置也同样较为重要。

综上所述，肩关节镜下“5点位”铆钉固定治疗训练伤所致的肩关节前下方不稳可有效改善肩关节功能，明显降低再脱位发生率。

参考文献:

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[3] 刘欣伟,刘松波,刘 铭,等.改良侧卧位无牵引技术在军事训练伤致复发性肩关节前脱位肩关节前下盂唇韧带复合体损伤修复中应用[J].创伤与急危重病医学,2017,5(1):45-48.

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[10] 赵高伟.肩关节镜带线锚钉内固定术治疗复发性肩关节脱位临床研究[J].中医临床研究,2016,8(4):135-136.

(收稿日期：2017-11-30)