腹腔置管引流术对腹腔镜经腹腹膜前右斜疝修补术的影响

杨云飞

（武警新疆兵团指挥部医院外一科 乌鲁木齐 830063）

腹腔镜治疗腹股沟疝近年在临床中得到了广泛应用，与传统手术方式对比，该方法具有患者恢复快、疼痛轻、复发率低等特点，应用前景广阔[1～2]。但下腹部手术史一直是腹股沟疝患者慎行腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（Laparoscopic Trans-abdominal Preperitoneal Hemia Repair，TAPP）的原因之一[3]。本研究旨在观察有阑尾切除置管引流术史的右腹股沟斜疝患者在行TAPP时受到的影响及其可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2016年12月我院收治的曾行阑尾切除术并放置腹腔引流管且病史在1年以上的右腹股沟斜疝患者32例作为术后组，同期无上述病史的右腹股沟斜疝患者35例作为常规组。纳入标准：术后组为曾行阑尾切除术并放置腹腔引流管1年以上，无其它下腹部手术史，初发右侧腹股沟斜疝能耐受手术的患者；常规组为初发右侧腹股沟斜疝，无下腹部手术史且能耐受手术的患者。排除标准：嵌顿疝、直疝、双侧腹股沟疝、既往有其它下腹部手术史、不能耐受手术的患者。两组患者均签署手术知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1 两组患者一般资料比较

组别 n 年龄（岁） 性别（例）男 女分型（例）Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型术后组常规组t/χ2 值P值32 35 50.4±16.0 49.4±14.7 0.245 0.807 31 1 33 2 0.262 0.609 19 17 8 11 1.095 0.578 5 7

1.2 方法 两组患者均由同一组医师施行TAPP术，补片采用善释疝修补片（北京天助畅运医疗技术股份有限公司聚丙烯腹膜前双层修补网片）。手术方法：全麻下建立气腹，脐下缘为观察孔，平脐双侧腹直肌外缘为操作孔。进腹后自髂前上棘向内环口上方切开腹膜至脐内侧壁，分离Retzius和Bogrus间隙并剥离疝囊，上至联合腱上方，下至耻骨梳韧带，内至耻骨联合，外至髂前上棘。双层补片放置于腹膜前间隙，固定后缝合关闭腹膜。

1.3 观察指标 观察记录两组手术时间、术后并发症、住院天数。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS24.0统计学软件进行统计分析。计量数据以表示，采用t检验；计数资料以率表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间对比，术后组手术时间长于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后组发生血清肿3例，阴囊肿胀1例，常规组发生血清肿3例，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组住院天数对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组手术时间、术后并发症和住院天数比较

表2 两组手术时间、术后并发症和住院天数比较

组别 n 手术时间（min） 术后并发症（例） 住院天数（d）术后组常规组t/χ2值P值32 35 115.9±15.5 95.2±6.8 7.207＜0.05 4 3 0.276 0.6 5.6±0.8 5.3±0.7 1.685 0.097

3 讨论

腹腔镜疝修补术（Laparoscopic Inguinal Hernia Repair，LIHR）经过多年发展，疗效得到证实，应用也愈加广泛甚至被推为首选[4]。据文献报道，到2014年我国腹腔镜腹股沟疝修补术年手术量就已达到了百万例[5]，至今数量应更多。随着LIHR术式的规范和推广，围绕手术禁忌症的研究也逐渐增多[6]。下腹部手术后腹腔置管引流可能带来腹腔内粘连的后果，从而对LIHR操作产生一定的影响，严重的甚至影响手术的进行。本研究选取曾行阑尾切除术且放置腹腔引流并行TAPP的病例作为研究对象，以期其结果能给术者提供借鉴。

在不同文献中，TAPP和完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）学习曲线不尽相同[7～8]，但总体来说，TEP对操作者的经验和熟练度要求更高，手术时间更长。因此在临床中的应用不及TAPP广泛[9]，甚至TAPP成为操作者进一步实施TEP的必经阶段，而TAPP由于需要进腹，使手术的实施具有一定的局限性和禁忌症。长期以来，多认为有下腹部手术史的患者腹腔会发生不同程度的粘连[10]，这直接影响到腹腔镜下的视野和操作，使得术中较易发生医源性损伤。我们对选取的32例阑尾切除腹腔置管引流的患者实施手术的过程中，确实发现了其腹腔内有不同程度粘连的情况，但所有病例均成功分离粘连而使手术得以顺利实施。

根据我们在操作中的观察和分组比较结果，阑尾切除腹腔置管引流对TAPP的影响主要有以下两个方面：一是腹腔粘连使手术操作时间延长，引流管的放置使得局部肠管相互粘连，甚或是与壁层腹膜粘连，加上阑尾急性炎症期间形成的包裹粘连，易造成腹腔镜在分离时组织脏器结构不清，分离困难，甚至是脏器损伤。为避免上述情况发生，要求操作谨慎小心，由此直接带来手术时间延长的后果。二是手术难度增加，仔细的操作虽然能有效避免肠管等脏器的损伤，但由于有些部位粘连紧密复杂，壁层腹膜的损伤有时不可避免。为避免补片经破损的壁层腹膜和脏器直接接触，必须对损伤的腹膜进行缝合修补，此等操作进一步增加了术中操作和手术难度。鉴于上述影响，术前术中应采取一些措施来减小或消除这些影响。术前腹部B超检查可基本明确靠近腹壁的粘连情况，尤其是Trocar穿刺点的粘连情况更要明确，以防手术伊始即造成穿刺性损伤。若预测到局部粘连严重会给腹腔镜操作带来极大困难，宁可直接决定行开放术式，有条件亦可行TEP。在我们观察的32例有腹腔引流管放置史的患者中，由于术前据B超判明了情况，故手术均较为顺利进行，无一例中转术式。在术中，当粘连致局部解剖结构不清时，需谨慎切开与切断，以防肠壁和壁层腹膜尤其是壁层腹膜损伤，可从周边解剖结构较清位置逐步推进，终能突破。在解除粘连的影响后，术野变得清晰，腹膜前间隙的分离等后续操作两组患者比较并无区别。综上所述，有右下腹腔引流管放置史患者和一般患者在行TAPP修补右腹股沟斜疝时，主要区别在于前者要做充分的术前评估，尤其是腹部B超检查会有较大帮助，且术中要花费一定时间分离或轻或重的粘连，同时要防止脏器损伤，尤其是壁层腹膜损伤。把握上述区别即可使TAPP在阑尾术后腹腔置管引流术后的患者中顺利进行。

[1]王玉芳.无张力疝修补术后治疗腹股沟疝60例疗效观察[J].陕西医学杂志,2012,41(1):122,126

[2]曾冬竹,石彦,余佩武,等.成人腹股沟疝腹腔镜修补术512例[J].中华普外科杂志,2012,27(3):200-203

[3]潘凯.腹腔镜胃肠外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2016.272

[4]Brian P Jacob,Bruce Ramshaw.The SAGES manual of hermia repair[M].New York:Springer New York,2013.1-80

[5]唐健雄.重视腹壁疝规范化治疗[J].中国实用外科杂志,2014,34(5):381-383

[6]严晓伟,李佑,胡皆乐,等.前列腺癌根治术后的腹腔镜腹股沟疝修补术[J].外科理论与实践,2016,21(3):257-259

[7]管建松,戎祯祥,郑小平,等.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术学习曲线[J].中华疝和腹壁外科杂志,2012,6(4):943-946

[8]沈雄飞,江礼娟,王强,等.腹腔镜下经腹腔腹膜前修补术治疗腹股沟疝的学习曲线[J].中华疝和腹壁外科杂志,2016,10(1):47-49

[9]罗文勇.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与完全腹膜外疝修补术治疗双侧腹股沟疝疗效比较[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2017,11(2):112-114

[10]Bouasker I,El Ouaer MA,Smaali,et al.Laparascopic cholecystectony on a previously operated abdomen[J].Tunis Med,2010,88(2):88-91