1例胰腺导管内管状乳头状肿瘤临床病理分析

汪娟，杨芹

(苏州市吴中人民医院病理科，江苏 苏州 215128)

胰腺导管内乳头状肿瘤是一种特殊类型的肿瘤，指发生于胰腺导管内生长的上皮性肿瘤，上皮细胞呈腺管状和乳头状生长伴上皮重度异型增生，细胞内外粘液分泌少等特点[1]。

这种肿瘤非常少见，发病率占胰腺导管内肿瘤的3%[2]。而发生在胰腺外壶腹部导管的更少见。现对我院收治的1例ITPN，并结合文献报道，对其临床资料、病理特点、鉴别诊断、预后讨论如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女，41岁，体检B超发现胆管扩张半年余。半年来患者无腹痛腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻，无返酸、嗳气，无呕血、黑便。血清肿瘤标记物CA19-9、CEA及AFP等均正常。未进一步检查。近来患者感上腹部隐痛不适，遂来本院门诊检查，行胰胆管造影ERCP检查示：十二指肠乳头部占位，胆管扩张。胃镜检查示：十二指肠乳头隆起，球部及降部壁内段胆管明显扩张。胃镜活检病理示：十二指肠乳头腺上皮乳头状增生，高级别上皮内瘤变。腹盆腔增强CT示：十二指肠乳头部异常强化结节，考虑壶腹部周围癌、十二指肠癌；胆道系统及胰管扩张明显。遂行胰、十二指肠切除术。

1.2 方法 标本经10%中性甲醛固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光学显微镜观察并文献复习，并行免疫组化：MUC1、MUC2、CK7 、CK19、MUC5AC、Villin、CD31小血管、D2-40、Ki-67、CEA、EMA、PR，所有试剂及SP试剂盒均购自福建迈新生物技术开发公司。特殊染色PAS阴性。

2 结 果

肉眼观察：胰、十二指肠切除标本，自十二指肠乳头部沿胆管及胰管长轴剪开，见胰管及胆管明显扩张，胰管、胆管汇合处壶腹部导管腔内见一4 cm x 2 cm x 2 cm肿块(图1A、B、C)，切面实性，灰黄色，彩花乳头状，质地脆，未见粘液样物。显微镜下所见：肿瘤组织位于导管腔内，衬覆柱状上皮呈乳头状及管状生长(图3)，上皮重度异型增生，局部呈筛网状结构，并见浸润性生长，管状腺癌，癌组织侵及十二指肠壁(图2A、B)。并见粉刺样坏死(图1B)。免疫组化：MUC1(-)；MUC2(-)；CK7 (+)(图4)；CK19(+)；MUC5AC(-)；Villin(+)；CD31小血管(+)；D2-40未见明确脉管侵犯(-)；Ki-67(+，约30%)；CEA(+)；EMA(+)；PR(-)。PAS染色阴性。病理诊断：(胰十二指肠)壶腹部导管内管状乳头状肿瘤，伴上皮重度异型增生、癌变(管状腺癌)，癌组织累及十二指肠壁。

图1 肿块大体所见

图2 导管上皮重度增生，癌变，管状腺癌，浸润管壁(HEx100)

图3 导管上皮呈乳头状及管状增生,见粉刺样坏死(HEx40)图4 免疫组化标记CK7阳性

3 讨 论

ITPN是一种少见的胰腺肿瘤，经过病理学家的广泛探讨与研究有了相对统一的病理学认知，2010版WHO消化系统肿瘤分类将ITPN 与IPMN同属于胰腺导管内肿瘤，但有别于IPMN，为胰腺上皮源性肿瘤的新类型[3]。这两种肿瘤从大体形态、镜下改变及免疫表型上都存在差异，在实际诊断的过程中，ITPN容易与胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)及胰腺粘液性囊性肿瘤(MCN)相混肴。掌握其诊断及鉴别方法对于其临床及预后具有重要意义。

临床特点：ITPN 疾病病程较长，生长缓慢，发病年龄宽泛，多见于老年人，男性多于女性。临床症状缺乏特异性，极易误诊，多表现为有腹部疼痛，部分患者肿瘤堵塞胆管伴有黄疸现象，有些患者甚至无症状。血内癌胚抗原CA19-9及CEA均正常。大多数患者经影像学检查可发现胰腺导管内病变。ERCP是临床诊断的首选方法。90%以上患者经手术切除、术后病理加以确诊。肿瘤部位多好发于胰腺头部。本文病例无明显临床特点，在体检中偶发。肿瘤部位处于壶腹部胰管内，罕见。

病理特征：ITPN是一种起源于胰腺导管上皮的外分泌肿瘤，发生在扩张的导管内，肿块呈囊实性，菜花状生长，未见粘液。病理诊断采用胰腺细针穿刺细胞学涂片由于很难取出足够样本而导致检出率不高，因此，目前的诊断多采取术中快速和术后病理进行诊断。ITPN衬覆上皮为柱状上皮成乳头状及腺管状生长，细胞异型性明显，多为高级别上皮内瘤变伴癌变(导管腺癌)，并可见粉刺样坏死，腔内无粘液。肿瘤细胞上皮标记CK7、CK19、EMA、CEA阳性，粘蛋白标记阴性。

鉴别诊断：(1)胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN):ITPN与IPMN均发生于导管内，肿瘤呈囊实性，极易混淆。两者鉴别点如下：ITPN发病年龄较IPMN低；患者无特异性症状，发生黄疸的患者少见；肿瘤无细胞内外粘液，以管状乳头状生长方式为主，ITPN可见粉刺性坏死，MUC5AC、MUC2的免疫标记大部分为阴性。 而IPMN好发于中老年，大体发病年龄比ITPN晚10年，衬覆上皮为粘液柱状上皮，上皮可分为肠型(35%)、胃型(45%)和胰胆管型(20%)，细胞内外黏液丰富，囊性变更明显，以乳头状生长方式为主，无粉刺样坏死，免疫标记物MUC5AC、MUC2、MUC1表达为阳性[4]。刚开始也误诊为IPMN，因为缺乏对ITPN2的认知，心中一直有疑惑，主要没有粘液，与IPMN不是很相符合。通过文献复习，修正诊断为ITPN;(2)粘液性囊性肿瘤(MCN),MCN包含从良性-交界性-恶性的系列性病变，与ITPN鉴别要点如下：该病好发于中年女性，病变多位于胰体尾部，与主导管无连通且常伴有卵巢型间质，恶性者预后欠佳。黏液蛋白标记表达为MUC5AC阳性。而ITPN病变位于胰腺导管内，伴有纤维样间质，相比MCN，发病年龄较晚，且男性多见，黏蛋白标记表达为MUC5AC阴性。

治疗及预后：ITPN一旦明确诊断，手术切除为首选治疗方案，再根据病理分级、分期、是否浸润决定后续是否需要放疗或化疗。目前国内患者调查显示，ITPN的预后与IPMN无明显差异，都较好，术后5年生存率高，明显好于胰腺导管其他恶性肿瘤，但一些病例可以像普通胰腺癌一样发生浸润与转移，其预后也较差，临床分期需要参照胰腺癌的分期标准。

总之，ITPN为一种罕见的胰腺肿瘤，为尽管有时缺乏特征性的临床表现，且易与IPMN及MCN相混淆，但结合其好发人群特点，结合临床，影像及病理检查，通过免疫组化粘液蛋白的表达情况，ITPN的诊断准确率有待进一步提高[5]。

(此文图1-4见封三)

[1] 常晓燕，卢朝辉，李星奇，等. 胰腺导管内管状乳头状肿瘤的临床病理学分析[J]. 中华病理学杂志，2013,42(4):248-251.

[2] 王红军. 胰腺导管内乳头状肿瘤4例临床病理学分析[J].肿瘤基础与临床，2015，2：164-166.

[3] 陈颖，陈星晔，朱明华. 胰腺导管内管状乳头状肿瘤三例临床病理学特征[J].中华胰腺病杂志，2014,14(5)：316-320.

[4] 纪元，谭云山，朱雄增，等. 胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤的诊断和鉴别诊断[J].中华病理学杂志，2006,35(2)：77-81.

[5] 叶彤，曾蒙苏. 导管内乳头状粘液性肿瘤的影像学诊断进展[J].临床放射学杂志，2004,23(8):727-729.