2016年儿童医院清洁手术围术期预防用抗菌药物分析

黄建权，许姜姜，高 洁，孙华君

(上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院，上海 200062)

根据《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2015〕42号)、《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号附件)、《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫办医政发〔2013〕37号附件)和2012年《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)规定[1-3]，各级医疗机构要积极采取各种措施，控制清洁手术预防使用抗菌药物使用率≤30%。

清洁手术如不存在高危因素，通常无需预防性使用抗菌药物。但在临床工作中，清洁手术预防性使用抗菌药物现象极为普遍，曾有报道小儿腹股沟疝手术的预防使用抗菌药物率达100%[4-5]。在经历2011～2013年专项整治后，该情况已有明显改观[6-9]。为进一步加强医院骨科、泌尿外科和普通外科的清洁手术预防使用抗菌药物的合理性，药学部联合院内感染与控制办公室对2016年度3个科室的情况进行调查与分析，为加强医院抗菌药物临床应用管理、规范抗菌药物临床应用行为和促进抗菌药物临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

应用全国抗菌药物临床应用监测网的《手术病人抗菌药物使用情况调查表》，回顾性调查骨科、泌尿外科和普通外科2016年度出院的住院患儿手术病历资料。调查内容主要包括患儿的一般资料、预防用药指征、时间点、时程和药物选择等。根据《抗菌药物临床应用指导原则》对围术期抗菌药物使用情况进行用药合理性评价。

2 结果

2.1一般情况 本次调查共统计病例5 632例，其中男4 606例，女1 026例。

2.2预防用药情况 3个科室预防使用抗菌药物的比例为9.52%，时程符合率为33.58%，见表1～4。

表1清洁手术围术期预防用药情况

Tab.1 The information of prophylactic application of antibiotics agents in clean surgery

科室总例数男女用药例数用药指征时间点时程药物选择合理骨科1097600497370337363102368泌尿外科27762750263937363038普通外科175912565031271171194899总计563246061026536491518180505

表2骨科预防用药情况

Tab.2 The information of prophylactic application in the orthopaedics department

手术名称例数预防用药例数比例/%内固定取出术2153315.35并指(趾)矫正术1266853.97肌肉、腱鞘等组织松解术371297.82各类截骨术828198.78各类病灶、病损及软组织肿 物切除术1809351.67跟腱延长术42921.43各类切开复位术533056.60各类神经及组织探查术1818100.00各类内固定术10990.00总计109737033.73

表3泌尿外科预防用药情况

Tab.3 The information of prophylactic application in the urology department

手术名称例数预防用药例数比例/%腹股沟斜疝高位结扎术或 修补术16221.23睾丸鞘状突高位结扎术和鞘膜高位结扎术33200包皮环切术26362.28睾丸固定术49840.80阴茎矫直术103390.87瘢痕切除术或疤痕改形术40020.50睾丸切除术36411.11腹腔镜检查521223.08总计2776391.40

2.3药物品种 预防使用抗菌药物头孢菌素类使用率最高，主要为第2代头孢菌素类，如头孢呋辛和头孢替安等。见表5。

2.4用药时机与疗程 骨科、泌尿外科和普通外科的用药时机在0.5～1 h的分别为98.11%(363/370)，92.31%(36/39) 和93.70%(119/127)。骨科有1例为术前2 h用药，其余均为术前未用、术后使用；骨科、泌尿外科和普通外科分别为6，3和8例；术后未继续预防用药者骨科、泌尿外科和普通外科分别为5，24和10例；术后24 h内停止预防用药者骨科、泌尿外科和普通外科分别为27.57%(102/370)，76.92%(30/39)和37.80%(48/127)。

表4普通外科预防用药情况

Tab.4 The information of prophylactic application in the general surgery department

手术名称例数预防用药例数比例/%各类疝高位结扎术或 修补术1222100.82各类软组织、头面部、躯干和四肢肿物或病损切除术4099723.72各类器官、软组织、头面部、躯干和四肢肿瘤切除术1282015.63总计17591277.22

表5首次预防用药选择的抗菌药物种类

Tab.5 Types of antimicrobial agents selected for prophylactic application at first

科室头孢呋辛头孢尼西替卡西林头孢曲松头孢西丁美罗培南氨苄西林舒巴坦克林霉素头孢替安头孢哌酮舒巴坦总计骨科1261302112370泌尿外科38139普通外科8610153112127总计250110153113021114536

3 讨论

本次调查结果表明，抗菌药物品种选择和用药时机基本符合抗菌药物的各项管理规定，但围术期抗菌药物的预防使用时程不合理问题仍突出。

3.1预防使用抗菌药物比例 本次调查中，骨科的预防用药比例最高，这与其手术植入物多这一特点有关[10-11]；被判定为无指征预防用药的病例主要是骨科的内固定取出术33例，其次为泌尿外科和普通外科的疝高位结扎术或修补术12例。虽然骨科手术带来的创伤可能会使患儿的免疫力下降，但内固定取出术作为择期手术，患儿不存在急性创伤，且手术创伤一般比内固定植入术小，因此一般不推荐预防用药。腹股沟疝手术(包括补片植入) 作为清洁切口手术，一般不需预防使用抗菌药物[2，12-13]。控制围术期感染的关键在于完善的术前准备、严格的无菌技术和手术室、规范的手术操作和术后护理均较应用抗菌药物更重要[14-17]。

腹股沟疝手术总体预防用药比例不足1%，基本符合该类手术不推荐预防用药的原则，对这不足1%手术病例调查发现：手术记录与病程记录中未注明预防用药的原因。在药师与医生或家长沟通后，我们了解到目前医疗环境的恶化与家长对术后感染的误解导致了某些本可以不预防用药的清洁手术被临床划入预防用药组。因此，做好对住院患儿家长关于清洁手术预防用药的科普宣传将是这1%的突破口。

3.2抗菌药物品种选择与指南不符 手术预防用药首选推荐第1代和第2代头孢菌素，本次调查的3个科室，主要情况如下：骨科术前预防用药有2例选用头孢哌酮舒巴坦，但术后预防用药除2例继续使用头孢哌酮舒巴坦外，160例选用头孢曲松。泌尿外科术前预防用药1例选用美罗培南，但术后预防用药2例选用头孢哌酮舒巴坦，3例选用头孢曲松。普通外科术前预防用药选用替卡西林钠克拉维酸钾10例、头孢曲松15例、头孢西丁3例、氨苄西林舒巴坦1例和头孢哌酮舒巴坦12例，但术后预防用药选用替卡西林钠克拉维酸钾11例、头孢曲松29例、美罗培南1例、氨苄西林舒巴坦2例、头孢哌酮舒巴坦24例和头孢噻肟1例。由表2可知，头孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾和氨苄西林舒巴坦等含酶抑制剂的β内酰胺类仍有被选作预防用药的情况。

清洁手术预防使用抗菌药物是控制阳性菌的切口感染问题，而含酶抑制剂的β内酰胺类主要针对阴性菌，且频繁的暴露会导致阴性菌耐药问题加重。术后预防用药使用头孢曲松192例，其中骨科160例。骨科清洁手术在预防用药方面主要针对阳性菌，而头孢曲松则一般被推荐用于肝胆系统和神经外科清洁手术的预防用药。近年来头孢曲松耐药率上升，其在神经外科预防用药中的推荐地位已被取消，骨科选用头孢曲松预防阳性菌的切口感染欠妥。抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)推荐头孢西丁预防用药应局限于消化系统的Ⅱ、Ⅲ类切口，而本资料中头孢西丁预防用药的3例为颈部软组织肿物切除术、躯干软组织肿物切除术和甲状舌管囊肿切除术，均不涉及消化道，选择头孢西丁欠妥[18-19]。头孢曲松、头孢哌酮和头孢哌酮舒巴坦的特殊代谢特点曾被推荐用于肝胆系统手术的预防用药，但抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)仅推荐了头孢曲松，骨科手术使用头孢哌酮舒巴坦预防用药则缺乏依据。

3.3给药时机及疗程与指南不符 有效地预防给药用药时间严格控制在0.5～1 h才能达到术中预防感染的效果[20-21]，本次调查中96.64%的病例符合给药时间规定。但实际时程符合率仅为33.58%，普遍存在超时程预防用药的情况。

综上所述，该儿童医院骨科、泌尿外科和普通外科的清洁手术围术期预防使用抗菌药物总体情况较好，主要存在的问题是预防用药时程偏长。建议行政干预和技术指导相结合，通过公示临床科室的抗菌药物使用情况，结合抗菌药物合理应用科普宣传，不断提高大众和医务工作者合理使用抗菌药物的意识。同时，建议对符合指南时程的病例与超时程病例开展回顾性对照研究或前瞻性观察研究，用数据说明问题，巩固抗菌药物整治成果，提高全院抗菌药物合理使用水平。

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