冠心病二级预防中降脂药物服用及血脂水平控制危险因素调查研究

白艳辉，张春来，冯玉斌，梁丹丹，姜玉凤，李燕，李静，穆怀斌

冠心病是当今世界上主要致死原因之一［1］。根据卫生部数据显示，我国2002—2014年冠心病发病率和病死率逐年增加［2］。大量流行病学和循证医学研究均证实，血脂异常是冠心病重要的危险因素［3-4］。积极的调脂治疗，不仅可以降低血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，而且可以提高冠心病患者生存率，降低心肌梗死率、血运重建术率等［5-6］。4S研究证实对已有心肌梗死和/或心绞痛病史伴轻至中度高胆固醇血症患者，长期应用辛伐他汀可使心血管疾病全因死亡率降低35%，冠心病全因死亡风险降低42%［7］。此外，中国冠心病二级预防研究（CCSPS）也显示：长期降脂治疗可改善中国冠心病患者多种血脂异常指标、减少不良事件发生率［8］。

然而只有增加降脂药物依从性，提高血脂达标率，才能改善患者远期预后。临床实践中，冠心病患者并非均按照现行的指南坚持服用降脂药物。为明确冠心病患者降脂药物服用及血脂控制情况，本研究采用现况调查方法，收集冠心病患者降脂药物服用、血脂水平及相关资料，旨在为冠心病长期防治策略的制定及实施提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2015年3月—2016年6月在唐山市工人医院心内科门诊或住院的冠心病患者。入选标准：（1）经二级以上医院诊断为冠心病；（2）至少有半年及以上病史；（3）签署研究知情同意书。排除标准：严重的肝、肾功能不全、甲状腺疾病或患病未满半年者。

1.3 调查方法 采用统一的调查表，对调查对象进行面对面询问填表。调查内容包括一般人口学特征（性别、年龄）；冠心病危险因素（吸烟、饮酒、高血压、糖尿病及高脂血症等病史）；降脂药物服用情况；体格检查包括身高、体质量和血压等。清晨空腹采血5 ml，以4 200 r/min离心5 min，采用全自动生化分析仪测定血清空腹血糖、糖化血红蛋白、TC、三酰甘油（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。

1.4 判断标准 高脂血症参照中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）［10］、2007年中国成人血脂异常防治指南［11］；高 TC血 症 判 断 标 准：TC≥ 5.18 mmol/L（200 mg/dl），高TG血症判断标准：TG≥1.70 mmol/L（150 mg/dl），低HDL-C血症判断标准：HDL-C＜1.04 mmol/L（40 mg/dl），混合型高脂血症判断标准：TC≥5.18 mmol/L（200 mg/dl）且TG≥1.70 mmol/L（150 mg/dl）。血脂达标标准参照中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）［10］：LDL-C＜1.80 mmol/L；2007年中国成人血脂异常防治指南［11］：LDL-C＜2.07 mmol/L。体质指数（BMI）≥28 kg/m2定义为肥胖［12］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示；计数资料的分析采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响冠心病患者血脂达标的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共发放问卷581份，有效问卷542份。其中男328例（60.6%），女214例（39.4%）；平均年龄（59.1±8.6）岁，≥65岁293例（54.1%）；冠心病病程2～10年，中位时间5年，病程≥5年422例（77.9%）；BMI（25.1±2.2）kg/m2，肥胖175例（32.2%），吸烟126例（23.2%），饮酒108例（19.9%），收缩压（144±22）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压（86±12）mm Hg，高血压326例（60.1%），空腹血糖（5.9±1.2）mmol/L，糖化血红蛋白（6.1±1.6）%，糖尿病102例（18.8%），TC（4.67±0.90）mmol/L，TG（1.90±1.10）mmol/L，LDL-C（2.92±0.70）mmol/L，HDL-C（1.02±0.30）mmol/L， 高 脂血症348例（64.2%），高TC血症274例（50.5%），高TG血脂226例（41.8%），低HDL-C血症205例（37.9%），混合型高脂血症294例（54.3%），冠脉血运重建171例（31.5%）。2.2 降脂药物服用情况 542例冠心病患者中，55例（10.2%）正在服用降脂药物，其中服用他汀类46例（8.4%），贝特类6例（1.1%），胆固醇吸收抑制剂6例（1.1%），他汀类+依折麦布3例（0.6%）。不同性别、年龄、病程患者降脂药物服用率比较，差异均有统计学意义（χ2=9.1，P=0.003；χ2=11.2，P=0.001；χ2=5.0，P=0.025，见表1）。

表1 不同基本特征患者降脂药物服用率比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of lipid-lowering drug use in CHD patients according to basic characteristics

2.3 血脂达标率 不同性别、年龄、病程患者LDL-C＜1.80 mmol/L达标率、LDL-C＜2.07 mmol/L达标率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 不同性别、年龄、病程患者血脂达标率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of CHD patients according to gender，age，duration of blood lipid treatment and degree of blood lipid control

2.4 多因素Logistic回归分析 以血脂是否达标为因变量（赋值：LDL-C＜1.80 mmol/L=1，LDL-C ≥ 1.80 mmol/L=0），以性别（赋值：男=0，女=1）、年龄（赋值：＜65岁=0，≥65岁=1）、肥胖（是=1，否=0）、吸烟（是=1，否=0）、糖尿病（是=1，否=0）、高血压（是=1，否=0）、是否服用他汀类药物（是=1，否=0）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，性别、肥胖、糖尿病及是否服用他汀类药物是影响血脂达标的因素（P＜0.05，见表3）。

表3 冠心病患者血脂达标影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of blood lipid control in CHD patients

3 讨论

冠心病二级预防是指对已患冠心病的患者采用药物或非药物的治疗措施，目的是改善症状、预防病情进展和复发、改善预后［13-14］。近十几年，已有许多大型随机临床试验［15-17］证实他汀类等药物可通过降低冠心病患者胆固醇水平带来临床获益。但在临床实践过程中，冠心病患者的血脂控制情况并不尽如人意。本研究调查了门诊及住院冠心病患者的降脂药物服用、血脂达标情况，结果表明：冠心病患者降脂药物服用率低，病程≥5年患者服用率低于病程＜5年患者，且冠心病患者血压、血糖达标率亦不容乐观；年龄≥65岁患者降脂药物服用率低于年龄＜65岁患者，女性患者服用率低于男性患者；性别、肥胖、糖尿病及是否服用他汀类药物是影响血脂达标的危险因素。

本研究结果显示，冠心病患者降脂药服用率仅为10.2%，低于仝其广等［18］报道的42%服用率。第三次美国全国卫生和营养调查结果表明仅有11%冠心病患者在长期服用降脂药物［19］，本研究结果与之接近。此外，本研究按照病程将患者分为两组，结果显示病程≥5年患者其降脂药物服用率仅为8.1%，远低于病程＜5年者，提示冠心病患者服用降脂药物依从性较差。可能原因如下：（1）临床医师决策与宣教。在临床实践过程中，患者病情是影响临床医师是否启动他汀类药物治疗的主要影响因素，患者血脂控制水平、不良反应的发生也会影响其对降脂药物剂量或种类调整，如果医师不能很好地掌握患者病情或疏于对患者进行宣教，使患者并未认识到他汀类药物治疗的重要性而自行停药，会影响患者对药物的依从性［20］；（2）患者自身因素。PITTMAN等［21］发现启动高强度他汀类药物治疗的患者依从性更低，原因是一些患者由于无法耐受药物不良反应而自行终止治疗。此外，有些患者无法承受降脂治疗带来的经济负担而选择停药。

本研究结果提示冠心病患者血脂达标率不高。2012年DYSIS-China研究发现，我国极高危患者LDL-C＜2.07 mmol/L的平均达标率为29.7%［22］，本研究结果与之相近。此外本研究发现冠心病病程≥5年患者血脂达标率低于病程＜5年者，提示随病程延长，该类患者冠心病危险因素控制不佳。且本研究中约1/4患者未戒烟、约1/3患者BMI＞28.0 kg/m2，均提示本研究的患病人群未进行良好的冠心病二级预防［23］。此外，本研究结果表明，糖尿病是LDL-C降脂达标的独立预测因子。KENNEDY等［24］研究发现糖尿病患者很难实现LDL-C降脂达标，约1/4患者需要增加他汀类药物剂量或联合其他降脂药物。一项来自日本的研究认为冠心病合并糖尿病患者常同时合并多种疾病，需要服用多种药物，最终导致用药依从性降低，冠心病危险因素相关指标控制不佳［25］。

本研究中，年龄＜65岁患者降脂药物服用、血脂达标率高于年龄≥65岁患者，与既往研究结果一致。GNJIDIC等［26］一项队列研究纳入540名年龄≥70岁患者，观察1年内他汀类服用率的变化，结果发现他汀类服用率随时间延长、年龄增加而逐渐降低。可能原因：高龄（＞70岁）是他汀类药物不耐受的重要高危因素之一，患者可能会自行停药。此外，其他因素如认知功能降低、经济因素等也会导致高龄患者依从性较差，进而影响药物的长期获益。

本研究中，女性降脂药物服用、血脂达标率低于男性患者，此结果与既往研究结果一致。VICTOR等［27］研究发现，宾夕法尼亚的ACS患者中，他汀类药物使用情况存在显著性别差异，女性ACS患者出现未服用他汀类药物、他汀给药剂量不足、联合降脂治疗较少，因此LDL-C、non-HDL-C水平较难达标。女性被认为是降脂治疗的特殊人群，其自身激素水平、口服避孕药、不良反应发生率高、依从性差或许是影响其血脂达标率的因素。

总之，本研究通过调查发现冠心病患者降脂药物服用情况不佳，血脂达标率仍较低，不同病程、性别及年龄人群血脂达标率均存在差异。由于目前指南及国内外研究均强调血脂达标，以降低不良事件发生率。因此，内科医师在临床实践过程中要注意寻找和控制患者冠心病危险因素，注重个体化治疗。在强化药物治疗的同时应加强对冠心病患者宣教。建立针对冠心病患者的长期随访管理系统，强化患者危险因素相关指标监测，以改善患者远期预后。

作者贡献：白艳辉、张春来进行文章的构思与设计；白艳辉进行研究的实施与可行性分析、撰写论文、统计学处理、论文的修订、对文章整体负责，监督管理；姜玉凤、李燕、李静、穆怀斌进行数据收集；冯玉斌、梁丹丹进行数据整理；白艳辉、姜玉凤进行结果的分析与解释；张春来负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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