美国《2017年成人高血压预防、诊断、评估和管理指南》解读与评析

郭艺芳，赵文君，梁依

2017年11月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）等学术机构联合更新了《2017年成人高血压预防、诊断、评估和管理指南》［1］。该指南颁布后，在国际上受到广泛关注与热议，现对指南要点简要介绍与评析如下。

1 高血压的定义和分类

2017年美国高血压指南对血压的定义与分类做出了新推荐，根据血压水平分为正常血压、血压升高、高血压1期及高血压2期（见表1）。

自1993年美国国家联合委员会第5版高血压指南（JNC5）将高血压诊断标准确立为≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）后，美国高血压的诊断标准从未进行过调整。近20余年来，国际上均将此定为高血压的诊断标准。本次指南更新，将高血压的诊断界值下调至≥130/80 mm Hg，这成为本指南最显著的变化，以及最具争议性的话题之一。支持下调诊断标准的学者认为，血压从115/75 mm Hg 起，收缩压（SBP）每升高20 mm Hg，或舒张压（DBP）每升高10 mm Hg，冠心病和脑卒中的发生风险增加1倍［2］。下调诊断标准有助于提高医生与民众对高血压危害性的认识，将高血压的防线前移，以进一步降低高血压带来的健康危害。近30余年来，美国的高血压防治工作取得了很大进展，高血压的诊断率、治疗率、控制率均处于较高水平，因此，下调高血压的诊断标准具有一定的合理性。反对者认为，下调高血压诊断标准会使更多的健康人被诊断为高血压，并可能接受不必要的药物治疗。这不仅会增加医疗经济学负担，还可能会承担药物相关不良反应的风险。对此，我国多数学者认为，应理性客观对待该指南所做出的新建议。这一指南是基于美国国情、针对美国成人所制定，由于不同国家与地区的疾病流行特征、遗传学背景、医疗经济学状况等存在明显差异，该指南可能并不适于我国。我国仍应以国内现行的高血压防治指南作为诊断与治疗的主要依据。

表1 成年人血压分类Table 1 Categories of blood pressure in adults

2 血压的测量

2017年美国高血压指南推荐使用诊室外血压测量并结合远程医疗咨询对高血压患者进行管理。诊室、家庭血压监测（HBPM）及日间、夜间、24 h动态血压监测（ABPM）血压的对应关系见表2。

表2 诊室、HBPM及日间、夜间、24 h ABPM血压的相对值（mm Hg）Table 2 Corresponding values of SBP/DBP for clinic，HBPM，daytime，nighttime，and 24-hour ABPM measurements

越来越多的研究发现，诊室血压测量具有其不足之处，特别是“白大衣效应”会对测量结果产生显著影响［3］。HBPM与ABPM可有效避免医疗环境对血压测量结果的影响，且有助于筛查出隐匿性高血压患者，因此，其临床应用日渐广泛。此外，近年来在医院内应用电子血压计进行自动血压测量，受到更多关注。这种测量方法是患者在单独、安静的房间内自己完成血压测量，其结果与家庭自测血压相近。目前认为，这种测量方法应在临床上大力推广。

在我国，诊室血压测量仍然是最常用的血压测量方法。与HBPM和ABPM相比，诊室血压测量所得血压数值常偏高，但这种差异主要存在于血压水平较高时。血压水平越高，不同的血压测量方法之间的差值就越大。当血压≤130/80 mm Hg时，不同的血压测量方法之间所得数值的差异较小。对非高血压患者，这种差异可以忽略（见表2）。

2017年美国高血压指南对隐匿性高血压和白大衣高血压进行了重点阐述。对未经治疗的SBP为130～160 mm Hg或DBP为80～100 mm Hg的成年人，在诊断高血压之前，可使用日间HBPM或ABPM进行白大衣高血压的筛查；对接受降压治疗但诊室血压未达标的患者，若HBPM显示有明显的白大衣效应，可使用ABPM进行确认；在未经干预时，若诊室SBP持续介于为120～129 mm Hg或DBP为75～79 mm Hg，可使用HBPM或ABPM筛查隐匿性高血压；使用多种药物治疗的高血压患者，若其诊室血压高于目标血压10 mm Hg以内，可使用HBPM或ABPM筛查白大衣高血压；正在接受治疗的高血压患者中，HBPM测量血压升高提示有隐匿性高血压，在加强抗高血压药物治疗之前，可使用ABPM进行确诊。诊室高血压（即白大衣高血压）与隐匿性高血压在临床上较为常见，2017年美国高血压指南作出上述建议主要目的在于避免因为诊室高血压所致的过度药物治疗，且不漏诊需要药物治疗的隐匿性高血压患者。上述建议值得我国借鉴。

3 高血压患者的非药物治疗

2017年美国高血压指南更加强调以生活方式干预为主的非药物治疗措施在防控高血压中的重要地位。建议超重或肥胖的血压升高者或高血压患者，均应通过控制饮食和增加运动以减轻体质量，降低钠盐摄入并增加高钾饮食，男性饮酒不超过2标准杯/d，女性不超过1标准杯/d（1标准杯大约相当于14 g乙醇）。生活方式干预是防治高血压的基石，积极有效的生活方式干预完全可能使血压轻度升高的患者血压恢复到正常水平。对于血压明显升高者，生活方式干预则有助于减少降压药物的种类与剂量。此外，健康的生活方式还具有降低血糖与血脂的作用，进而降低高血压患者整体心血管危险水平。在我国的临床实践中，对高血压患者生活方式干预的健康教育仍是薄弱环节，今后需重点加强。

4 启动药物治疗的时机

2017年美国高血压指南推荐平均SBP≥130 mm Hg和/或DBP≥80 mm Hg的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者，应使用降压药物治疗进行心血管事件的二级预防；推荐无ASCVD，但其10年ASCVD风险≥10%的患者，当平均SBP≥130 mm Hg或平均DBP≥80 mm Hg时，应使用降压药物进行一级预防；对无ASCVD病史的高血压患者，预计10年ASCVD风险＜10%，且SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg，推荐使用降压药物进行一级预防。上述建议意味着，部分人群在血压≥130/80 mm Hg时即应启动药物治疗，即从更早的阶段启动降压药物治疗。对此，有反对意见认为，在临床研究证据不足的情况下推荐更多的患者应用降压药物可能会增加医疗费用以及治疗相关的不良反应，但获益并不明确。但深入分析并非如此，现有研究显示，血压≥115/75 mm Hg时，随着血压水平的升高，发生心血管事件的风险逐渐升高，因此在更早期的阶段进行药物干预有助于更为有效地降低心血管事件风险［2］。包括我国在内的多个国家或地区的高血压防治指南也建议对于高危患者（如合并糖尿病、慢性肾病、慢性心力衰竭等），血压≥130/80 mm Hg时也应启动药物治疗［4-5］。因此，该指南所做出的貌似激进的推荐建议有其理论基础与研究证据，并且符合美国国情。

5 降压药物的选择

2017年美国高血压指南推荐利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）均可作为一线降压药物选用。对无特殊合并症的患者，不建议首选β-受体阻滞剂（BB）。该建议与现行的其他欧美国家指南［4］相似，因为从作用机制以及现有的临床研究证据来看，BB类药物的靶器官保护作用逊于其他一线药物。目前看来，BB在降压治疗中地位的下降已成为主流趋势。该指南同时建议，2期高血压或血压超过目标值20/10 mm Hg者，可首选2种一线药物治疗（但不建议联合使用ACEI与ARB）。1期高血压可首选1种一线药物治疗，并逐渐调整剂量。在此方面，与既往指南［4-5］的推荐建议无明显变化。

6 降压治疗目标

2017年美国高血压指南将＜130/80 mm Hg作为多数高血压患者的血压控制目标，包括稳定性冠心病、慢性心力衰竭、慢性肾病、糖尿病等。对于一般健康状况良好的年龄≥65岁患者，血压控制目标也为＜130 mm Hg。目前国际多数指南建议对老年，特别是高龄老年高血压患者采取更为宽松的血压管理策略。但SPRINT研究发现，将老年高血压患者血压控制在130 mm Hg以下可带来更多临床获益［6］，这对2017年美国高血压指南下调老年人血压控制目标值发挥了决定性影响。对该指南下调老年患者血压控制目标，应该理性、客观看待。迄今为止，支持在老年患者中进行强化血压控制的临床研究证据尚少，根据患者具体情况进行个体化的血压管理方案更为稳妥。而对高龄、衰弱的老年患者，过于严格的血压控制可能弊大于利。

7 特殊人群的降压治疗

如前所述，多数高血压患者应将＜130/80 mm Hg作为其血压控制目标，但当高血压患者合并不同种类的临床型或亚临床型靶器官损害或其他疾患时，则优先选用的药物有所不同。该指南认为，稳定性冠心病患者应首选BB、ACEI或ARB类药物，必要时可加用二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂和/或盐皮质激素受体拮抗剂；合并慢性心力衰竭的患者优先选用利尿剂、ACEI或ARB，不建议使用非二氢吡啶类CCB；高血压合并慢性肾病的患者应首选ACEI或ARB；既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史的高血压患者首选噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB；高血压合并糖尿病患者均可选用各种一线降压药（利尿剂、ACEI、ARB、CCB），合并蛋白尿时首选ACEI或ARB；合并胸主动脉疾病的高血压患者首选BB治疗；妊娠期高血压疾病患者可选用甲基多巴、拉贝洛尔或硝苯地平，禁用ACEI、ARB或直接肾素抑制剂。该指南对于特殊人群的降压药物选择与我国现行高血压防治指南［6］基本一致。由于2/3以上的高血压患者需要应用≥2种降压药物才能使血压达标，因此联合使用作用机制不同的药物是提高达标率的有效途径。

新指南更加重视诊室外血压测量，更加强调HBPM与ABPM的临床地位，这一点值得我国借鉴。长期以来，诊室血压一直是我国诊断与评估高血压的主要手段，但由于受到“白大衣效应”的影响，诊室血压测量常难以准确反映患者的诊室血压水平，大力提倡与推广诊室外血压测量有助于更为精确地诊断高血压并评估降压疗效。

作者贡献：郭艺芳、赵文君、梁依进行文献/资料收集、整理，撰写论文；郭艺芳进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

［1］WHEITON P K，CAREY R M，ARONOW W S，et al.2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention，detection，evaluation，and management of high blood pressure in adults［J］.Hypertension，2017.DOI：10.1161/HYP.0000000000000065.

［2］LEWINGTON S，CLARKE R，QIZILBASH N，et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality：a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies［J］.Lancet，2002，360（9349）：1903-1913.

［3］WEIR M R.In the clinic：hypertension［J］.Ann Intern Med，2014，161（11）：ITC1-15.DOI：10.7326/0003-4819-161-11-201412020-01006.

［4］MANCIA G，FAGARD R，NARKIEWICZ K，et al.2013 ESH/ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension［J］.Blood Press，2014，23（1）：3-16.DOI：10.3109/08037051.2014.868629.

［5］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010［J］.中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.Revision Committee of Chinese Guidelines for the Prevention and Treatment of Hypertension.2010 Chinese guidelines for the prevention and treatment of hypertension ［J］.Chinese Journal of Cardiology，2011，39（7）：579-616.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.

［6］PARSONS C，MOOKADAM F，MOOKADAM M，et al.Hypertension treatment in the elderly：a SPRINT to the finish［J］.Future Cardiol，2017，13（2）：99-102.DOI：10.2217/fca-2016-0078.