小细胞肺癌相关临床及病理特征与CT诊断研究进展

2018-03-21 18:28李小会刘小华刘国艳综述审校

重庆医学 2018年5期

李小会，刘小华，刘国艳综述，曹阳审校

(重庆市垫江县人民医院放射科 408300)

小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)是指一类恶性程度高，具有高侵袭性的富含神经内分泌功能的肿瘤，其影像、病理有别于非SCLC(non-SCLC,NSCLC)，正确认识其临床特征，掌握其影像学表现，运用多种检查手段明确肿瘤的TNM分期，能有效提高患者生存率[1-3]。本文就其CT表现、相关病理和临床特征研究进展进行综述。

1 SCLC临床特征

在美国，SCLC占癌症死亡常见原因的第七位。ONG等[4]报道，SCLC占所有肺癌病理类型的15%，其病情发展快，预后不良，目前研究认为局限期SCLC尚有20%～25%的治愈机会，而广泛期SCLC治疗主要是放疗和化疗。国内文献报道基本相同，SCLC占全部肺癌的18%～28%，中位生存期8～12个月，5年生存率仅为3%～5%[5-6]。近年来，运用低剂量CT进行肺癌筛查能有效提高肺癌的早期检出率，同时结合纤维支气管镜、经皮CT引导下穿刺活检能有效提高早期SCLC的诊断准确率[7-8]，此外，合理运用正电子发射型计算机断层扫描(PET-CT)及磁共振成像(MRI)等多种检查手段对SCLC进行准确分期，指导综合治疗有重要的临床意义。既往研究认为，SCLC的发病机制与烟草密切相关，约95%的患者有主动或被动吸烟史，KALEMKERIAN等[1]最新报道在美国因吸烟率的降低导致SCLC发病率从20世纪80年代末的17%～20%降至现在的13%～15%，总的5年生存率从1973年至2002年增加了4.3%～6.3%。

早期诊断、精准分期、综合评估，选择最佳的综合治疗方案直接关系到患者的预后，SCLC对放、化疗相对敏感，放、化疗短期疗效较好，但由于肿瘤倍增时间短，多数为30～60 d[9]，预后较差，多数情况在一线治疗后仍会复发或转移，并且对再次放、化疗的敏感性明显降低。目前多采用手术及靶向治疗[10]、一线化疗、复发患者的二线化疗，结合局限期SCLC的胸部放疗(TRT)及预防性脑照射(PCI)等综合手段[1,6,11]。

在20世纪70年代以前，手术是作为SCLC的首选治疗手段，但疗效极差，5年生存率仅为2%[12]，局限于肺内孤立性病灶Ⅰ期的患者术后辅助化疗5年生存率达70%， SCLC在外科治疗中仅限于T1～2N0M0期患者，同时术后联合放、化疗可延长生存期，甚至有20%～25%的治愈率。另外有约20%的SCLC中含有NSCLC成分，如腺癌、鳞癌或大细胞癌，目前认为肿瘤细胞灭活后残余的NSCLC成分为复发的根源之一，故对于常规放、化疗后未获得完全缓解或复发的局限期的SCLC，仍可考虑手术切除原发病灶。

2 SCLC与影像相关的病理特征

SCLC起源于3级以上支气管黏膜下或腺上皮的嗜银细胞，病理特征表现为瘤体密实，内聚力强，纤维成分少，镜下分为燕麦型、中间型和复合型，其中以燕麦型为多。燕麦型倾向于黏膜下生长，极少累及黏膜表面，很少导致支气管闭塞，常表现为支气管变形、狭窄，黏膜表现纤毛功能仍正常，极少部分病例晚期可造成黏膜破坏，进而突向腔内生长，引起相关肺叶的阻塞性肺不张，此型对应的典型CT表现为包绕单个支气管形成明显的肿块，支气管变形，管腔通畅，受累支气管多仅仅为受压狭窄。而中间型表现为管壁深层浸润生长的同时，常侵及黏膜表面，表现为管腔被包绕并腔内形成结节或息肉样物，此型还可沿多支支气管蔓延，可见所谓的“多支受累征”与鳞癌较难鉴别，此型对应的典型CT表现为向腔内形成结节状肿物，晚期可引起阻塞性肺炎和不张。复合型兼有两者表现[12-14]。

3 SCLC的CT表现及分型

3.1SCLC与支气管关系的CT表现 70%SCLC为中央型，多发生于3级以上支气管，表现为与支气管长轴平行的局限性肿块，呈茄形或纺缍形，因不侵犯黏膜，故早期发生阻塞较少，血供相对丰富，肿瘤密度均匀，坏死较少。

3.2SCLC与血管关系的CT表现病灶易包绕侵蚀血管，造成血管变窄变细，以肺动脉与腔静脉多见，有时还可见左心房受累。管恒星等[14]研究认为，上腔静脉周围淋巴结多，靠近气管及肺门最易受到侵犯。此外，上腔静脉管壁薄，其内压力低，容易受压发生梗阻，形成上腔静脉阻塞综合征，王德全[15]研究结果显示肺动脉受侵最常见，其次是上腔静脉。

3.3SCLC淋巴结受侵CT表现淋巴结转移是最常见、最重要的特征，以隆突下淋巴结转移最常见，按TNM分期中，以N3型多见[14]，纵隔淋巴结转移时常融合，形成“冰冻纵隔”概率高，少数伴坏死，而钙化罕见，可伴有肺门、锁骨上淋巴结，胸外淋巴结、肺内癌性淋巴管炎等表现，按照转移性淋巴结的部位不同，分为局限期和广泛期。对于SCLC淋巴结转移情况的综合评估，是决定局限期SCLC患者能否从手术中获益的重要因素[14-17]。

3.4对胸膜的刺激反应表现为胸腔积液或胸膜结节状转移。管恒星等[14]指出肿瘤直接侵犯、淋巴结回流受阻、低蛋白血症、静脉压升高，相邻器官炎症累及浆膜等均可致胸腔积液，部分可累及心包积液，原因不明，若胸膜转移表现为结节状常常容易误诊，玄东春等[18]曾报道1例误诊为恶性间皮瘤。

3.5肿瘤内钙化管恒星等[14]研究中49例SCLC患者有13例肿瘤伴钙化，46例鳞癌中有20例伴钙化，二者无差异性，对于钙化形成机制，主要由于肿瘤内血液供应不足、肿瘤细胞坏死伴营养不良，肿瘤将原有肺部瘢痕钙化灶包绕，肿瘤内分泌功能引起的高钙血症等所致，但是相比较而言，鳞癌更容易坏死，钙化则更为常见。

3.6远处转移主要是指实质性脏器的转移，但不包括胸腔外淋巴结的转移。国内管恒星等[14]报道的49例SCLC患者中，20例发生远处转移，其转移发生率顺序为肝脏、肾上腺、脑、骨及多器官转移，王德全[15]收集30例SCLC患者中20例发生远处转移，其转移发生率顺序为骨、肝脏、脑、胰腺和肾上腺，而王荣品等[16]报道最易转移为脑、肝脏、肾上腺、骨，其中脑转移率为50%～65%，究其研究结果差异原因可能与样本量收集的不同有关。

3.7SCLC的CT分型 SCLC根据其CT表现，结合原发部位及转移情况进行分型，有如下8种[9,15]：(1)中央肺门型；(2)中央合并纵隔型；(3)周围型；(4)周围合并纵隔型；(5)沿淋巴管扩散型；(6)胸膜多发转移型；(7)肺叶型；(8)类肺炎型。其中最常见为中央肺门型，其次为中央合并纵隔型，周围型较少，但近年来有上升的趋势，可能与样本量增加有关，肺叶型偶见，类肺炎型罕见，一旦表现为炎症型则与其他病原菌导致的肺炎鉴别困难，此8种分法型符合SCLC的病理生物学特性，且能满足临床需要，对于TNM分期及指导临床治疗有一定的价值[19-20]。

4 SCLC综合诊断研究进展

典型的CT表现容易诊断，但多数病灶表现为原发灶小而以转移为主要表现，早期精准诊断缺乏特异性，确诊需密切结合其他实验室检查，由于SCLC具有神经内分泌功能[21-22]，早期发现此特征对SCLC的早期诊断、疗效评估、预测生存期及肿瘤的复发都有重要的临床意义。血清中神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平升高是诊断SCLC的首要标记物，并且在伴有胸膜凹陷的SCLC中NSE水平最高，血清中NSE是烯醇化酶的一种异构体，分布于神经元的各种神经内分泌细胞中，努尔兰等[23]等对25例SCLC研究结果发现，NSE、胃泌素释放前体(ProGRPd)在SCLC患者的血清中水平较高，可用于SCLC与其他病理类型的肺癌相鉴别。同时CT联合血清肿瘤标志物检查有助于提高肺癌的检出率及诊断正确率，肺癌肿块的密度，强化方式与可溶性角蛋白19的片段(CYFRA21-1)有一定的相关性，癌胚抗原(CEA)与淋巴结肿大有一定的相关性[24-26]。

SCLC主要影像学检查手段是增强CT，但在治疗前精准诊断和分期诊断需辅以头颅MRI检查(判断有无脑转移)、PET-CT等综合评估。近年来，利用18F标记的PET-CT在恶性肿瘤全身骨转移的评估上运用更加广泛，但存在敏感性高特异性低的不足，治疗前进行纤维支气管镜(简称纤支镜)刷检与CT引导下经皮穿刺活检显得尤为重要。刘臻等[27]研究结果显示，纤支镜活检报告SCLC阳性率为 43.1%(22/51),其余为“组织严重挤压”,纤支镜刷检报告阳性率为 88.8%(40/45),经皮针吸活检报告阳性率为 75.0%(9/12)，因此对于怀疑中央型SCLC时首选纤支镜，当病灶为周围型时，以经皮细针穿刺活检为宜。CT引导下经皮穿刺活检更直接，创伤小，痛苦少，但可能出现活检组织小、病理显示为组织严重挤压的表现而影响明确诊断，临床活检时需要注意操作技巧，可采取避开肿瘤坏死区域，选择肿瘤中心穿刺点，多点、多次穿刺的方法来提高准确率。

5 小结

SCLC临床诊断需综合评估，认识并掌握其典型的CT表现，结合相对特异性的实验室检查(如NSE)，同时运用多种检查手段,早期进行CT引导下穿刺取得病理诊断，同时明确TNM分期，能有效提高SCLC的综合治疗能力，在一定程度上提高患者生存率。

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