重症肺炎合并ICU获得性肌病1例并文献复习

訾亚楠，赵玉苗，许爱国

(郑州大学第一附属医院，郑州 450052)

ICU获得性肌病(ICU-AM)是在20世纪80年代被首次描述为败血症和多器官功能障碍综合征(MODS)的一种罕见并发症[1]，排除其他原因以四肢肌无力为主要临床表现的综合征。主要包括危重症肌病(CIM)、危重症多发性周围神经病(CIP)和危重症多发性神经肌肉病(CIPNM)，其发病率尚不明确，不同类型的疾病发生率为20%～80%[2]。ICU-AM严重影响危重症患者的住院时间、并发症发生率及病死率，然而目前临床医师对ICU-AM的认识程度尚不够，常常导致其被忽视、误诊和低估。现报告1例重症肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、机械通气及体外膜肺氧合(ECMO)支持的重症患者出现ICU-AM，并结合文献进行讨论。

1 临床资料

患者男，33岁，以“咳嗽10余天，发热7 d，胸闷4 d”于2016年4月13日急诊入住郑州大学第一附属医院呼吸暨重症医学科。10余天前受凉后出现流涕、鼻塞、干咳，无发热、畏寒，至当地诊所就诊，考虑为“上呼吸道感染”，予以对症支持治疗，无明显好转。7 d前出现发热，最高体温39.4 ℃，伴畏寒、寒战、咳嗽，至当地县医院就诊，考虑“肺部感染”予以抗感染治疗(具体用药不详)，效果差。4 d前出现胸闷、呼吸困难，活动时加重，不能平卧，转诊至当地市医院，行胸部CT检查，双肺可见弥漫性磨玻璃影，双下肺为著。给予持续鼻导管吸氧10 L/min，SpO2波动于82%～85%，口唇紫绀，呼吸急促，遂于2016年4月13日21:11急诊入我院。自发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便如常，体质量无明显变化。既往体健，个人史、婚姻史、家族史无特殊。

入院查体：体型肥胖，神志清，精神差，口唇紫绀，呼吸窘迫，肺部叩诊清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率116次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

入院后立即给予无创正压机械通气(NIPPV)，FiO2为100%。动脉血气分析：pH 7.45，PaO251 mmHg，PaCO233 mmHg，乳酸(Lac)1.1 mmol/L；血常规：白细胞9.4×109/L，中性粒细胞91.7%，淋巴细胞5.2%，嗜酸性粒细胞0%，血红蛋白145 g/L，血小板 122×109/L；病毒全套：EBV-IgG+，CMV-IgG+，余-；降钙素原：0.223 ng/mL；G试验：34.9 pg/mL；GM试验：0.558 μg/L；血沉19 mm/h，C反应蛋白>100 mg/L；肝功能、肾功能、心功能、电解质及常规大小便检查未见明显异常，痰培养及血培养均为阴性。

结合患者病史及相关检查，初步诊断为重症社区获得性肺炎(病毒性？)、呼吸衰竭。给予更昔洛韦+奥司他韦+亚胺培南西司他丁钠等抗感染；静注人免疫球蛋白300 mg/kg连续3 d，静脉滴注冲击以重建免疫；甲泼尼龙40 mg，1次/d，静脉滴注抑制炎症反应、减少渗出；余给予化痰平喘、营养支持、维持水电解质平衡等对症支持治疗。4月14日，患者出现呼吸窘迫、发绀、烦躁、大汗，氧合持续下降，SpO275%。动脉血气分析：pH 7.23，PaO232 mmHg，PaCO262 mmHg，Lac 4.1 mmol/L。呼吸困难和血气指标无明显改善，氧合指数32 mmHg，听诊双肺可闻及湿啰音，考虑为ARDS(重度)。予经口气管插管接呼吸机辅助通气，经床旁纤维支气管镜吸出中等量稀薄黏液。因患者明显躁动，出现人机对抗，给予咪达唑仑、芬太尼等镇静剂及罗库溴铵等神经肌肉阻滞剂。采用小潮气量、合适水平的PEEP、允许性高碳酸血症等肺保护性通气策略，且在机械通气基础上运用肺复张以期促进塌陷的肺泡复张、改善氧合，但患者SpO2无明显改善，波动于70%左右。心率110～140次/min，血压105～130/60～70 mmHg。动脉血气分析：pH 7.396，PaO238.1 mmHg，PaCO239.4 mmHg，Lac 1.5 mmol/L。与家属沟通后，于4月15日行静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)治疗。患者体温较前升高，复查血常规示白细胞17.2×109/L、中性粒细胞95.2%、淋巴细胞1.9%、血小板120×109/L；G试验：35.1 pg/mL；GM试验：0.476 μg/L；血沉37 mm/h，C反应蛋白>100 mg/L，降钙素原1.561 ng/mL。床旁胸片示两肺感染，心影增大。床旁纤维支气管镜肺泡灌洗液送检结果：肺炎克雷伯杆菌(仅对多黏菌素B、替加环素敏感)、铜绿假单胞菌(仅对多黏菌素B、哌拉西林+他唑巴坦敏感)。将药物调整为替加环素(50 mg，每12 h 1次，静脉滴注)+头孢哌酮舒巴坦(3.0 g，每8 h 1次，静脉滴注)等抗感染。

4月21日(ECMO应用第7天)，逐步降低ECMO支持力度，并试验性停止ECMO供氧1 h；患者生命体征平稳，未见明显低氧血症；停止ECMO支持，继续机械通气。但患者短期内无法撤离呼吸机，为便于气道管理，予床旁经皮气管切开术，呼吸机辅助通气。患者痰液量减少、体温下降、白细胞计数降低，双肺听诊呼吸音较前好转，血流动力学稳定;逐步降低呼吸机支持力度，加强营养，鼓励患者自主呼吸及排痰，每天试验性脱机，但无法成功脱机。为明确脱机困难原因，在转运呼吸机支持下外出行胸部CT平扫，结果示两肺炎症伴空洞形成，右侧胸腔积液。考虑到患者体型肥胖，且呼吸机辅助通气，穿刺引起气胸等并发症的风险较大，因此给予CT引导下胸腔穿刺置管术。引流液化验结果示，胸水呈黄色，微混，无凝块；体液有核细胞数619×106/L，多个核细胞比率92.7%，单个核细胞比率7.3%，红细胞数0.001×1012/L，间皮细胞计数0×109/L；葡萄糖3.1 mmol/L，C反应蛋白10.3 mg/L，CEA 5.89 ng/mL。

患者停用神经肌肉阻滞剂4 d，胸腔积液引流后，每天试验性脱机。脱机困难，并出现四肢肌无力，双侧颅神经无异常，四肢肌容积减小、肌张力减弱，双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅲ级，四肢深浅反射减弱，腱反射减弱，病理征未引出，请神经内科会诊，考虑为周围神经病变(格林巴利综合征？)。积极与家属沟通，经家属同意后行腰椎穿刺术，脑脊液检查未见明显异常，基本排除格林巴利综合征。请示上级医师后考虑为ICU-AM，患者及家属拒绝行肌电图及腓肠肌活检术。给予免疫球蛋白冲击治疗，同时应用甲钴胺、保甲维、注射用鼠神经生长因子等加强营养神经治疗，避免神经损害，加强功能锻炼，避免肢体畸形。5月9日脱机2 h，5月10日肌张力较前明显好转，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅳ级，四肢深浅反射及腱反射正常。5月16日患者成功脱机。复查胸部CT示，两肺炎症较10 d前有所好转，右侧胸腔积液引流术后较前减少。5月18日拔出气切套管，给予鼻导管吸氧3 L/min，呼吸频率18次/min，SpO2100%，查体四肢肌力Ⅳ级。患者一般情况可，生命体征平稳，于6月2日出院。2016年7月4日复查胸部CT，双肺炎症较前减轻。

2 讨论

此例患者社区发病，有新近出现的咳嗽、咳痰、发热症状，胸部影像学检查显示新发的斑片状浸润影，并除外肺结核、肺部肿瘤等其他疾病，符合社区获得性肺炎的诊断[3]。该患者在无创机械通气情况下氧合持续恶化，需要有创机械通气治疗、呼吸频率≥30次/min、氧合指数≤250 mmHg，多肺叶浸润，可诊断为重症肺炎[4]。

社区获得性肺炎的临床表现多样，病情严重程度不同。重症肺炎常并发ARDS、脓毒性休克、MODS，甚至导致死亡。肺炎是动态过程，而胸部影像学和化验结果仅为疾病活动状态的短暂表现，一味等待病原学结果往往会延误病情，早期给予准确的病情评估及恰当的抗生素应用尤为重要。因此，作为呼吸危重症科医生，应在最短时间内获得正确的诊疗方向，早期给予经验性治疗以控制疾病进展，后期结合病原学检查及时调整用药以改善患者预后。结合本例患者的流行病学资料、临床表现、胸部CT及实验室检查结果，考虑早期为病毒感染，后期并发肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌感染。病毒感染诊断较困难，确诊有赖于病原学检查，而早期抗病毒治疗能减轻症状、缩短病程，因此如果有感染的证据宜尽早抗病毒治疗。对于产ESBLs克雷伯菌，应结合药敏试验结果和患者临床表现严重程度确定抗菌药物治疗方案。对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染及医院发生的产ESBLs肠杆菌科细菌感染首选碳青霉烯类抗菌药物联合治疗。对于本病例，我们首先选用碳青霉烯类亚胺培南西司他丁钠经验性用药，后来根据痰培养结果调整为替加环素抗肺炎克雷伯杆菌感染。

呼吸机的应用在重症患者的治疗中也很重要。本例患者入院前持续鼻导管高流量吸氧，呼吸窘迫，氧合低，但神志清，血流动力学稳定，有自主咳痰能力，依从性好。因此入院后采用NIPPV，之后病情进展，呼吸困难症状无改善，氧合持续下降，且有ARDS证据，此时应果断给予有创机械通气并采用肺保护性通气策略。

ECMO作为一种持续体外生命支持手段，用于部分或完全替代患者心肺功能，从而为原发病的诊治争取时间，对原发病本身没有直接治疗作用。因此在给予ECMO支持之前，应综合判断原发疾病的潜在可逆性、严重程度及进展情况，根据条件选用。本例患者诊断为重症社区获得性肺炎、呼吸衰竭、重度ARDS，病情危重，给予了强有力及针对性的抗感染治疗、有创机械通气等处理后氧合仍未改善，氧合指数小于80 mmHg，有应用ECMO的指征[5]。

之后该患者出现四肢不同程度的对称性迟缓性无力，查体表现为四肢肌容积减小、四肢深浅反射减弱，但未行肌电图及腓肠肌活检，未获得明确病理结果。ICU-AW是ICU中发生率最高的急性多神经肌病，可造成机械通气时间和住院时间延长，增加病死率。ICU-AW的相关危险因素主要包括药物相关危险因素和非药物相关危险因素。前者主要是糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂，长期大剂量的糖皮质激素能够诱导肌肉的分解代谢并抑制其合成代谢，从而导致促肌丝的缺失以及类固醇相关肌病的发生[6]。神经肌肉阻滞剂能够阻断神经肌肉接头处的突触传递，致使肌肉及其支配神经的联系中断，从而阻断神经调节蛋白对于肌细胞的营养作用，而且神经肌肉阻滞剂也会降低运动终板钠离子通道的活性从而降低肌细胞膜兴奋性，产生肌松作用。神经肌肉阻滞剂所致肌无力的时效维持数小时，如果出现持续数天的肌无力则应考虑是否合并有ICU-AW的可能。本例患者在治疗过程中应用大剂量甲泼尼龙抑制炎症反应、减少渗出，有创机械通气期间间断应用罗库溴铵等非去极化神经肌肉阻滞剂及丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼、地西泮等镇静药物，而过度镇静也会降低肌肉的兴奋性，导致ICU-AW的发生。非药物相关危险因素主要包括制动、机械通气等治疗措施。ICU患者一般采用保护性约束带以防止患者烦躁意外拔管，制动或活动受限可能会导致废用性肌萎缩和肌力的下降，从而导致患者严重的肢体功能残障。本例患者入院即应用无创机械通气，后因病情变化改为有创机械通气，应用机械通气1月余。膈肌在机械通气过程中主动做功减少，可能引起膈肌的废用性萎缩和无力，且该患者间断应用保护性约束带，这些非药物相关危险因素都可能导致ICU-AW发生。除了上述两大类危险因素外，脓毒血症、全身炎症反应综合征以及MODS等严重基础疾病以及机械通气的应用被证实为ICU-AW的独立危险因素[7,8]。本例患者为重症社区获得性肺炎、呼吸衰竭、ARDS，起病急、进展快、较长时间应用机械通气及保护性约束带，且有大剂量糖皮质激素、镇静药、神经肌肉阻滞剂等药物应用史，这些都为可能导致ICU-AW发生的危险因素。本例患者属于危重症患者，肢体无力、脱机困难，并排除神经肌肉等原因引起的心肺疾病，满足ICU-AW的诊断标准[7]。

目前ICU-AW尚无特效的治疗方案，及时识别并尽早控制该病的危险因素是预防ICU-AW发生发展的最有效措施。首先要积极治疗脓毒症等严重基础疾病，并加强支持疗法，包括营养支持、抗氧化应激及免疫球蛋白的应用等以预防MODS的发生。其次，要争取尽早撤除呼吸机，并早期加强康复锻炼。在ICU危重症患者中进行早期的康复锻炼，应该与减少或避免使用镇静药物相结合，这种策略已在临床试验中被证实能够减少机械通气的持续时间、昏迷时间以及ICU住院时间[9]。据此，有研究提出一系列ICU干预措施以减少CIM的发生，简称为ABCDE，即唤醒、自主呼吸、唤醒与自主呼吸相结合、评估谵妄以及早期康复锻炼[8,10]。ICU-AW常导致危重症患者的严重致残性，可能持续数月或数年，甚至有近1/3不能够恢复独立行走或自主呼吸。本例患者疑诊为ICU-AW后即应用免疫球蛋白及营养神经治疗，并加强肢体功能锻炼，后患者成功脱机且四肢肌力及功能恢复正常。

ICU-AW诊断难度较大，易漏诊，需要医生缜密的临床思维。对于危重症患者，既往无神经系统疾患，有ICU-AW易感因素，不能用原发病解释的四肢迟缓、无力、甚至瘫痪者，脱机困难或脱机后再次出现不明原因的呼吸衰竭者，或机械通气时间>7 d，不能用原发病解释者，临床医生应引起重视，提高诊断意识，警惕ICU-AW的发生。

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