经以机械取栓为主的动脉内多模式治疗的大动脉闭塞性脑梗死患者短期预后的影响因素研究

吕华东，马可，蓝瑞芳

脑梗死是导致患者残疾的主要疾病之一，可严重危害公众健康。既往研究结果显示，尽早实现血管再通对脑梗死急性期患者预后具有重要影响，发病4.5 h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓效果良好［1］，但目前发病4.5 h内就诊的脑梗死患者人数较少，约占所有脑梗死患者的10%［2］。脑梗死类型不同，发病原因、发病机制及预后不尽相同，而明确脑梗死患者预后的影响因素有利于规避危险因素、改善临床转归及降低致残率、病死率。大动脉闭塞性脑梗死是常见的脑梗死类型。既往研究结果显示，接受静脉溶栓治疗的大动脉闭塞性脑梗死患者血管再通率＜35%［3］，采用以机械取栓为主的动脉多模式治疗的脑梗死患者大血管再通率较高［4-5］。本研究旨在探究经以机械取栓为主的动脉内多模式治疗的大动脉闭塞性脑梗死患者短期预后的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）新发脑梗死；（2）年龄18～60岁；（3）发病至入院时间为6～24 h；（4）术前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分。排除标准：（1）入院时神经功能缺损症状及体征已有改善者；（2）住院期间死亡者；（3）心源性脑梗死、小血管闭塞性脑梗死及其他原因所致脑梗死者；（4）合并脑出血、蛛网膜下腔出血者；（5）合并短暂性脑缺血发作、脑血管畸形、静脉窦血栓者；（6）合并肿瘤者；（7）存在静脉溶栓治疗禁忌证者。

1.2 一般资料 选取2014年5月—2016年5月在广西钦州市第一人民医院神经内科采用以机械取栓为主的动脉内多模式治疗的大动脉闭塞性脑梗死患者82例，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［6］中的大动脉闭塞性脑梗死诊断标准。根据术后3个月改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分将所有患者分为预后良好组（mRS评分为0～2分，n=50）和预后不良组（mRS评分为3～5分，n=32）。

1.3 治疗方法 所有患者采取局麻（有烦躁者采取全麻），采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入6～8F导管鞘，全脑数字减影血管造影（DSA）明确责任血管，评估侧支循环建立情况；将导引导管置入责任动脉，滴注等渗盐水，加入肝素1 000 U；在微丝引导下将微导管置于责任动脉闭塞段远端，之后在责任动脉闭塞段置入取栓装置，释放后静置约5 min，必要时多次取栓，然后回撤支架与微导管。取栓后行DSA复查显示血管狭窄率≥70%者行球囊扩张；出现狭窄段回缩或夹层形成者行支架置入；支架释放后出现血管壁毛糙、急性血栓形成者经微导管注入替罗非班，以确保闭塞动脉通畅；如手术时间＞3 h仍无法开通血管者则终止手术。术后静脉泵入替罗非班6～8 ml/h，持续治疗24 h；之后口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d；治疗3个月后单用阿司匹林100 mg/d。

1.4 观察指标 回顾性分析所有患者的临床资料，包括一般资料（性别、年龄、闭塞部位及合并症）、治疗情况（麻醉方式、取栓次数及行支架置入、行动脉溶栓、行静脉溶栓、行球囊扩张、术中应用替罗非班者所占比例）及治疗结果［发病至穿刺时间、穿刺至血管开通时间、修正脑梗死溶栓（mTICI）分级、术前及术后24 h NIHSS评分、术后24 h颅内出血发生率及血管再通率］。mTICI分级分为0级（无灌注）、Ⅰ级（仅有少量血流通过闭塞段，极少或无灌注）、Ⅱa级（前向血流部分灌注＜50%下游缺血区）、Ⅱb级（前向血流部分灌注≥50%下游缺血区）、Ⅲ级（前向血流完全灌注下游缺血区）。TIMI分级标准［7］：0级（无灌注）：血管闭塞远端无前向血流；1级（渗透但无灌注）：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级（部分灌注）：造影剂可完全充盈远端血管，但造影剂充盈及清除速度较缓；3级（完全灌注）造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。TIMI分级为2～3级定义为血管再通。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x ±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验；经以机械取栓为主的动脉内多模式治疗的大动脉闭塞性脑梗死患者短期预后的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者年龄、高血压发生率、心房颤动发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者性别、闭塞部位及糖尿病发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 治疗情况 两组患者麻醉方式、取栓次数及行支架置入、行动脉溶栓、行静脉溶栓、行球囊扩张、术中应用替罗非班者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 治疗结果 两组患者发病至穿刺时间、穿刺至血管开通时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者mTICI分级、术前与术后24 h NIHSS评分、术后24 h颅内出血发生率及血管再通率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 多因素分析 将表1～3中有统计学差异的指标作为自变量，将预后作为因变量（变量赋值见表4）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，闭塞部位、糖尿病、mTICI分级、术前NIHSS评分、术后24 h NIHSS评分、术后24 h颅内出血及血管再通是以机械取栓为主的动脉内多模式治疗的大动脉闭塞性脑梗死患者短期预后的影响因素（P＜0.05，见表5）。

表3 变量赋值Table 3 Variable assignment

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组患者治疗情况比较Table 2 Comparison of therapeutic condition between the two groups

表3 两组患者治疗结果比较Table 3 Comparison of treatment outcome between the two groups

表5 以机械取栓为主的动脉内多模式治疗的大动脉闭塞性脑梗死患者短期预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term prognosis in aortic occlusive cerebral infarction patients treated by mechanical thrombectomy leaded intra-arterial multimodal therapy

3 讨论

既往研究结果显示，与单纯静脉溶栓治疗相比，静脉溶栓桥接治疗脑梗死在时间窗、血管再通率、远期预后等方面具有明显优势［8］。本研究结果显示，本组患者血管再通率为78.0%（64/82），高于杨润华等［9］研究结果，提示采用以机械取栓为主的动脉内多模式治疗的大动脉闭塞性脑梗死患者短期预后良好；进一步分析经以机械取栓为主的动脉内多模式治疗的大动脉闭塞性脑梗死患者短期预后的影响因素发现，闭塞部位、糖尿病、mTICI分级、术前NIHSS评分、术后24 h NIHSS评分、术后24 h颅内出血及血管再通是经以机械取栓为主的动脉内多模式治疗的大动脉闭塞性脑梗死患者短期预后的独立影响因素，分析其原因可能如下。

闭塞部位对大动脉闭塞性脑梗死患者预后的影响可能与血管管径大小有关，颈内动脉和颈内动脉-大脑中动脉管径较大、栓塞长度较长，血栓负荷较重，血管开通难度较大，故颈内动脉、颈内动脉-大脑中动脉梗死患者血管开通率较低，预后欠佳［10］。临床研究显示，糖尿病患者血管脆性增加可导致出血转化风险升高［11］；此外，线粒体缺陷会促进内皮细胞凋亡，而糖尿病可增加线粒体缺陷风险［12］，故合并糖尿病的大动脉闭塞性脑梗死患者预后较差。mTICI分级越高患者血管再通情况越好，故预后越好。NIHSS评分是临床评价卒中严重程度的常用指标，其对卒中患者预后具有一定预测价值［13-14］。既往研究结果显示，血流重建后出血尤其是无症状出血是脑梗死患者预后不良的重要影响因素［15］，本研究结果与之相一致。血管再通提示血流灌注较好，故患者预后较好。既往研究结果显示，年龄是卒中患者预后的影响因素，随着年龄增长身体机能衰退，血管弹性变差，导致血管出现缺血时无法顺利建立有效代偿及侧支循环［16］。本研究结果显示，两组患者年龄间无差异，分析其原因可能与本研究选取的是新发脑梗死患者及样本量较小有关。

综上所述，闭塞部位、糖尿病、mTICI分级、术前NIHSS评分、术后24 h NIHSS评分、术后24 h颅内出血及血管再通是经以机械取栓为主的动脉内多模式治疗的大动脉闭塞性脑梗死患者短期预后的影响因素。但本研究样本量较小、观察时间较短，结果可能存在抽样偏倚，未来仍需大样本量研究进一步证实。

作者贡献：吕华东进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，数据收集、整理、分析，负责撰写论文；吕华东、马可进行结果分析与解释；马可进行论文及英文的修订；蓝瑞芳负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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