药物涂层球囊治疗股腘动脉硬化闭塞症的临床疗效及安全性

陈旭姣，畅智慧，刘兆玉

(中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004)

下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity atherosclerotic occlusive disease, LEAOD)是动脉硬化在下肢的局部表现，动脉壁粥样硬化斑块形成导致血管管腔狭窄、闭塞，使肢体远端出现急性或慢性缺血症状。股腘动脉为LEAOD高发部位，与大腿内收肌管周围肌肉反复收缩及其血管形态有关。2015年美国血管外科学会发布的动脉硬化疾病诊治指南[1]推荐将经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)作为治疗大部分LEAOD患者的一线方法，但其再狭窄率较高。药物涂层球囊(drug-coated balloon， DCB)可明显降低PTA术后再狭窄率。本研究旨在探究DCB治疗股腘动脉硬化闭塞症的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月—2017年2月于我院就诊且拟接受PTA治疗的股腘动脉硬化闭塞症患者，纳入标准：①年龄≥18周岁的男性或非孕期女性；②股腘动脉重度狭窄(狭窄≥70%)或闭塞；③股腘动脉病变长度<20 cm；④Rutherford分级为2～5级；⑤预期寿命在6个月以上。排除标准：既往6周内接受溶栓治疗或有急性血栓形成；②既往接受股腘动脉支架植入术或外科手术治疗；③远端无流出道；④靶血管重度钙化、病变纡曲，预期导丝无法通过；⑤预扩张后产生严重限流性夹层或残余狭窄>70%；⑥严重肝肾功能、心功能不全者。本研究通过我院医学伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 PTA治疗 采用Siemens AXIOM-Artis DSA系统引导PTA治疗。先以普通球囊对所有患者股腘动脉靶病灶进行预扩张，筛选出预扩张成功(残余狭窄≤70%，无限流性夹层产生)的54例患者，其中男39例，女15例，年龄48～87岁，平均(67.2±10.7)岁；以中央随机系统获取随机号，将其分为试验组(n=27)及对照组(n=27)。PTA术中对试验组采用DCB(上海微创心脉医疗科技公司)，对照组采用Passeo-18外周普通球囊(Biotronik公司)。造影显示股腘动脉靶病灶恢复血流供应、残余狭窄≤30%时认为PTA治疗效果满意，结束治疗。

1.3 随访及预后评估 随访终点为PTA术后6个月，或患者发生临床症状驱动的靶病变血运重建(target lesion revascularization, TLR)事件。记录2组基线资料，包括患者年龄、性别、糖尿病史、高血压史、吸烟情况、术前股腘动脉狭窄及闭塞情况、踝肱指数(ankle brachial index， ABI)、Rueherford分级、靶病灶长度、术中出现非限流性夹层情况、术后即刻股腘动脉最小管腔直径(minimal lumen diameter， MLD)及术后即刻ABI。计算术后6个月晚期管腔丢失(late lumen lose， LLL)值、再狭窄率、TLR发生率；记录随访期间有无主要不良事件发生，计算主要不良事件发生率、截肢率。其中LLL值定义为器械覆盖段内术后即刻MLD与随访终点MLD的差值；再狭窄定义为靶病变狭窄程度>50%；TLR定义为有临床指标或目测靶病灶血管最狭处狭窄程度≥70%，需再次进行介入治疗或血运重建；主要不良事件定义为形成限流性夹层、动脉瘤、血栓，发生相应肢体截肢、患者死亡等重大事件。评价试验组及对照组PTA术后疗效，评价指标包括术后6个月ABI、Rutherford分级、股腘动脉MLD、狭窄程度、LLL值、再狭窄率和TLR发生率；并对试验组及对照组中出现非限流性夹层患者的术后6个月疗效评价指标进行分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料以±s表示，正态分布资料比较采用配对样本t检验或独立样本t检验，非正态分布资料比较采用秩和检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组及对照组各入组27例患者，剔除失访8例，最终纳入试验组26例，对照组20例。2组间基线资料差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.1 疗效 试验组患者术后6个月各疗效评价指标均优于对照组(P均<0.05)，见表2(图1、2)。试验组术后6个月ABI、Rutherford分级、股腘动脉MLD及狭窄程度均较术前明显减低(P均<0.05)；对照组术后6个月股腘动脉MLD及狭窄程度均较术前明显减低(P均<0.05)，而ABI、Rutherford分级与术前差异均无统计学意义(P均>0.05)；见表3。试验组14例、对照组8例出现非限流性夹层；除ABI及Rutherford分级外，2组中出现非限流性夹层患者术后6个月各疗效评价指标差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表4。

图1 患者女，57岁，糖尿病史23年，血糖控制尚可，左足第1趾及足跟破溃1个月，采用DCB行左股浅动脉PTA治疗 A.术前DSA示左股浅动脉近段线状狭窄、血流缓慢； B.术后即刻造影示左股浅动脉管腔通畅，近段见非限流性夹层； C.术后6个月左足趾及足跟破溃愈合，复查DSA示左股浅动脉通畅，原左股浅动脉近段夹层缩小

2.2 安全性 试验组1例患者PTA术中腘动脉形成急性血栓，术中抽栓治疗成功，术后无相关并发症；1例患者截肢(足趾截肢)。对照组中2例患者截肢(小腿截肢、足趾截肢各1例)。2组均无限流性夹层、动脉瘤、死亡等其他主要不良事件发生。2组间主要不良事件发生率[7.69%(2/26) vs 10.00%(2/20)，P=1.000]、截肢率[3.85%(1/26) vs 10.00%(2/20)，P=0.572]差异均无统计学意义。

表1 试验组与对照组基线资料比较

表2 试验组与对照组术后6个月疗效评价指标比较

注：*：采用Fisher确切概率法

表3 治疗前后ABI、Rutherford分级、股腘动脉MLD及狭窄程度比较

图2 患者男，65岁,糖尿病史4年，血糖控制良好，右侧小腿疼痛2个月，采用普通球囊行右股浅动脉PTA治疗 A.术前DSA示右股浅动脉中段局部狭窄，远段闭塞伴周围多发侧支循环； B.术后即刻造影示右股浅动脉管腔通畅，血流充盈良好； C.术后4个月患者右侧小腿疼痛难忍，复查DSA示右股浅动脉近段多发狭窄，远段再次闭塞，伴周围多发侧支循环形成

3 讨论

随着糖尿病发病率升高，LEAOD已成为全球性健康隐患[2]。相对外科手术，PTA治疗创伤小、并发症少且成功率高，已逐渐成为LEAOD的首选治疗方法[3]，但其术后再狭窄率较高。血管支架植入术治疗髂股动脉以上水平LEAOD效果较好，但对股腘动脉病变疗效一般，而支架内再狭窄的处理也是临床一大难题。近年来，随着介入技术及医疗器械的发展与进步，药物涂层技术应运而生。DCB表面涂覆有抗增殖药物，能够抑制血管内膜增厚，在预防再狭窄的同时避免长期植入金属支架。已有多中心随机对照临床试验证实，DCB用于治疗股腘动脉硬化闭塞症具有较普通球囊更好的近、中期疗效，能够明显降低LLL，提高一期通畅率[4]。

本研究中，试验组患者术后6个月各疗效评价指标均优于对照组(P均<0.05)，且试验组术后6个月ABI、Rutherford分级、股腘动脉MLD及狭窄程度均优于术前(P均<0.05)，而对照组术后6个月ABI及Rutherford分级与术前差异均无统计学意义(P均>0.05)，提示DCB短期疗效优于普通球囊，与既往研究[5-8]结果一致。此外，本研究对术中出现非限流性夹层的患者进行对比分析，发现试验组中出现夹层的患者术后6个月靶病变解剖各相关指标均优于对照组(P均<0.05)，与Tepe等[9]研究结果相符，但2组间ABI值、Rutherford分级并无明显差异，可能由于部分患者足部动脉出现病变但踝部以上血管(含靶病变血管)狭窄并不明显，造成ABI值及Rutherford分级评估靶病变严重程度的准确度减低。在安全性方面，本研究中2组各有2例患者出现主要不良事件，提示DCB与普通球囊的安全性相似。

表4 试验组及对照组中出现非限流性夹层的患者术后6个月疗效评价指标比较

注：*：采用Fisher确切概率法

DCB可用于治疗原发性狭窄病变，又可通过抗增殖药物预防再狭窄，从而实现“治”与“防”相结合，弥补传统PTA技术的不足。目前限制DCB广泛应用的主要问题在于其价格昂贵。有研究[10-11]报道，尽管DCB的价格是普通球囊的数倍，但由于二次干预率低、住院次数少，总治疗费用并不高于普通球囊。

本研究的局限性：①为单中心研究，样本量有限，尽管2组患者性别、年龄、伴随疾病等方面的差异无统计学意义，但不同个体血管条件不同，不能消除此类误差；②随访期间8例失访，对研究结果可能造成一定影响；③仅分析术后6个月临床疗效，有关DCB中远期疗效及长期安全性仍需大样本进一步研究。

综上所述，DCB能够改善股腘动脉硬化闭塞症患者PTA术后6个月ABI、Rutherford分级、股腘动脉MLD等指标，降低再狭窄率、TLR发生率，且安全性与普通球囊相似，值得临床推广应用。

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