预测急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗分支闭塞的血管造影特征

周鹏 刘臣 谭宇 盛兆雪 李健楠 周金英 赵汉军 宋莉 颜红兵

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患 者 罪犯病变合并分叉的比例为10%～29%［1-2］。合并分叉病变的患者，直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的手术时间更长，操作更为复杂［1］。大的分支闭塞与心血管不良事件发生率的增加有关［3］。早期的一项小规模的研究显示STEMI患者罪犯病变处的分支直径、分支狭窄程度与分支闭塞相关［2］，但是缺乏更大样本量的近期研究。因此，本研究的目的是通过冠状动脉造影影像特征发现STEMI患者罪犯病变分支闭塞的预测因素。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

从2014年1月至2015年12月阜外医院诊断STEMI且行急诊冠状动脉造影及直接PCI的1223例患者中，根据如下入选/排除标准：（1）梗死相关动 脉 TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）血流恢复≥Ⅰ级后，造影显示罪犯病变处有直径≥1.5 mm的分支；（2）排除了在分支血管预先置入支架的双支架策略，共筛选出256例患者，共256处病变。分叉病变定义参考欧洲分叉俱乐部标准［4］。所有患者术前均负荷阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg，术中及术后抗栓治疗按照指南推荐进行，直接PCI的具体治疗策略由介入医师决定。

1. 2 分支闭塞的定义

分支闭塞的定义为：（1）基线造影时分支血流为TIMI 0级，经器械干预后（导丝通过、血栓抽吸或球囊扩张）分支TIMI血流≥Ⅰ级，支架置入后分支TIMI血流降低。（2）基线造影时分支TIMI血流≥Ⅰ级，支架置入后分支TIMI血流＜基线值。根据以上定义，256例患者中，33例发生分支闭塞（分支闭塞组），223例未发生分支闭塞（分支未闭塞组）。

分叉病变采取Medina分型［5］，共分为7型：1，0，0；0，1，0；1，1，0；0，0，1；1，0，1；0，1，1；1，1，1。3个数字依次表示主支血管近端、主支血管远端和分支血管；数字1代表血管直径狭窄≥50%，数字0代表血管直径狭窄＜50%。其中，0，0，1；1，0，1；0，1，1和1，1，1为真分叉病变。前降支系统的主支血管为前降支，回旋支系统的主支血管可以为回旋支或者大的钝缘支，右冠状动脉后三分叉之前的主支血管为右冠状动脉，后三分叉的主支血管可以为左心室后侧支或者左心室后降支。分叉病变的角度为分支血管和主支血管远端之间形成的夹角。

所有的冠状动脉造影图像由两位经验丰富的介入医师独立判读。

1. 3 统计学分析

所有数据分析均采用SPSS19.0软件进行。正态分布连续变量采用均数±标准差表示，非正态分布连续变量采用中位数（四分位间距）表示。对于正态分布的连续变量采用t检验。对于非正态分布的连续变量进行Mann-Whitney秩和检验。分类变量采用率表示，采用卡方检验。多因素回归分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者的临床基线特征比较（表1）

入组患者中平均年龄58岁，男性占86.3%，高血压比例为56.6%，糖尿病比例为26.6%，PCI病史比例为14.5%。术前使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的患者仅有2例，β阻滞药和他汀类药物的使用比例分别为11.7%和14.5%。两组患者临床基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者的临床基线资料的比较

2. 2 两组患者冠状动脉造影特征（表2）

冠状动脉造影的结果显示，256例患者中，多支病变的比例为64.1%，合并左主干的比例为5.1%。梗死相关动脉中以前降支最多见（51.6%），其次是右冠状动脉（32.4%）和回旋支（14.8%），3例为左主干（1.2%）。主动脉内球囊反搏（IABP）置入比例为12.9%。支架内血栓比例为8.2%。主支置入支架比例为89.8%。主支血栓抽吸的比例为57.4%，主支预扩张的比例为83.6%，主支支架内后扩张的比例为63.3%。78.1%的患者主支术前TIMI血流≤Ⅰ级，98.8%的患者主支术后TIMI血流≥Ⅱ级。

分支闭塞组的真分叉比例显著高于分支未闭塞组（93.9%比58.3%，P＜0.001）；分支闭塞的患者中Medina分型为1，1，1的比例最高（81.8%）。分支闭塞组的分支直径狭窄程度显著重于分支未闭塞组［90.0%（70.0%～92.5%）比50.0%（30.0%～80.0%），P＜0.001）］。分支闭塞组的分支开口血栓比例也显著高于分支未闭塞组（15.2%比3.6%，P=0.016）。两组患者分支血管直径、分支是否导丝保护、分支是否球囊预扩张、分支与主支的角度、分支术前TIMI血流以及主支与分支血管直径比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2. 3 预测分支闭塞的因素

将是否为真分叉病变、分支直径狭窄程度、分支开口是否血栓、主支与分支血管直径比、分支是否导丝保护、分支是否预扩张、分支与主支角度、分支直径共9项变量纳入Logistic回归模型进行分析，结果显示分支直径狭窄程度（比值比为1.06，95%CI ：1.03～1.09；P＜0.001）和分支开口是否血栓（比值比为 5.43，95%CI ：1.23～23.93；P=0.025）与分支闭塞风险独立相关（表3）。

3 讨论

本研究中STEMI患者罪犯病变合并分叉病变的比例为20.9%，与国内外的文献报道相似（发生率10%～29%）。与稳定性冠心病的分叉病变不同，STEMI患者罪犯病变处的斑块不稳定，血管壁附着新鲜血栓，血液中促凝因子及炎性因子的含量更高［6-7］；其次，P2Y12受体拮抗剂给药时间距离PCI手术时间的间隔短，且在STEMI患者的起效时间更加延迟［8-9］，直接PCI术中的血小板的抑制程度难以达到择期PCI的水平；另外，STEMI患者的病情重，常常合并血流动力学不稳定、恶性心律失常或心源性休克，尽快地开通梗死相关动脉，恢复心肌灌注是直接PCI的首要目的，可能会降低对分支血管保护的意识。

本研究发现，分支血管直径狭窄程度和分支开口血栓是罪犯病变处分支闭塞的独立预测因素。Kralev等［2］的报道显示，分支开口狭窄程度＞50%是STEMI患者罪犯病变处支架置入后发生分支闭塞的预测因素，与本研究结果是一致的。球囊扩张和（或）支架置入后，由于物理挤压作用，使得主支血管的空间结构发生重构，主支血管壁的斑块移位、挤压会导致分支开口的斑块负荷增加［10］；如果分支开口的基线斑块负荷越多，即狭窄程度越重，那么术后发生分支闭塞的可能性就越大。

本研究显示，与分支开口不合并血栓相比，分支开口合并血栓发生分支闭塞的风险增加4倍。冠状动脉血栓形成及血栓栓塞是无复流的独立预测因素［11］。TOTAL研究中血栓分级4～5级的患者比例为79%［12］。本研究的患者中主支和分支术前TIMI血流≤Ⅰ级的比例分别为78.1%和56.6%。血栓抽吸是减少血栓负荷的手段之一，然而目前使用的手动抽吸导管的抽吸能力有限［13］。一项研究显示，对STEMI患者的罪犯病变进行血栓抽吸后进行光学相干成像导管检查，结果发现仍有73%的患者存在红色血栓［14］。受手术时间的限制，直接PCI术中难以对分支血管进行血栓抽吸。尽管本研究中血栓抽吸的比例为57.4%，但是全部为主支血管的血栓抽吸。因此，采取更有效的机械性或者药物的方法减少血栓负荷［15］，或许可以降低STEMI患者罪犯病变分支闭塞的发生。

在本研究中，单因素分析显示Medina分型为真分叉病变的患者发生分支闭塞的比例显著高于非真分叉病变患者，但是，多因素分析时是否为真分叉病变并不是预测分支闭塞的独立因素。这是由于真分叉病变患者的分支开口狭窄程度≥50%，非真分叉病变患者的分支开口狭窄程度＜50%，而分支开口狭窄的严重程度与分支闭塞相关，因此，这一结论并不自相矛盾。

一项在择期PCI患者中进行的研究显示［16］，支架置入前主支TIMI血流分级低、术前分叉角度大、术前主支与分支血管直径比高是预测分叉病变发生分支闭塞的独立危险因素。然而本研究中并没有得出类似的结果。STEMI患者与择期PCI患者的病变特征及临床情况均不相同，或许是结果存在差异的原因之一。尚需要更大样本量的数据研究证实。

表2 两组患者冠状动脉造影及介入治疗特征的比较

表3 罪犯病变分支闭塞的独立预测因素分析

本研究存在一定的局限性。这项研究的结论来自于单中心2年时间内的数据，尚需要多中心大样本的数据进一步证实。研究中对冠状动脉造影的判读采用的是目测法，与冠状动脉定量分析软件的测量方法相比，存在一定的误差和偏倚。

［ 1 ］ Dudek D， Mehran R， Dziewierz A， et al. Impact of bifurcation target lesion on angiographic， electrocardiographic， and clinical outcomes of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention （from the Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction［HORIZONS-AMI］ trial）. EuroIntervention， 2013，9（7）：817-823.

［ 2 ］ Kralev S， Poerner TC， Basorth D， et al. Side branch occlusion after coronary stent implantation in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction： clinical impact and angiographic predictors. Am Heart J， 2006，151（1）：153-157.

［ 3 ］ Hildick-Smith D， de Belder A J， Cooter N， et al. Randomized trial of simple versus complex drug-eluting stenting for bifurcation lesions： the British Bifurcation Coronary Study： old，new， and evolving strategies. Circulation， 2010，121（10）：1235-1243.

［ 4 ］ Lassen JF， Holm NR， Banning A， et al. Percutaneous coronary intervention for coronary bifurcation disease： 11th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention，2016，12（1）：38-46.

［ 5 ］ Melikian N， Airoldi F， Di Mario C. Coronary bifurcation stenting.Current techniques， outcome and possible future developments.Minerva Cardioangiol， 2004，52（5）：365-378.

［ 6 ］ Montecucco F， Carbone F， Schindler TH. Pathophysiology of ST-segment elevation myocardial infarction： novel mechanisms and treatments. Eur Heart J， 2016，37（16）：1268-1283.

［ 7 ］ Arbab-Zadeh A， Fuster V. The myth of the “vulnerable plaque“：transitioning from a focus on individual lesions to atherosclerotic disease burden for coronary artery disease risk assessment. J Am Coll Cardiol， 2015，65（8）：846-855.

［ 8 ］ Parodi G， Bellandi B， Valenti R， et al. Comparison of double （360 mg） ticagrelor loading dose with standard （60 mg） prasugrel loading dose in ST-elevation myocardial infarction patients： the Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs （RAPID） primary PCI 2 study. Am Heart J， 2014，167（6）：909-914.

［ 9 ］ Parodi G， Valenti R， Bellandi B， et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients： RAPID（Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs） primary PCI study. J Am Coll Cardiol， 2013，61（15）：1601-1606.

［10］ Koo BK， Waseda K， Kang HJ， et al. Anatomic and functional evaluation of bifurcation lesions undergoing percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv， 2010，3（2）：113-119.

［11］ Kloner RA. The importance of no-ref l ow/microvascular obstruction in the STEMI patient. Eur Heart J， 2017，38（47）：3511-3513.

［12］ Jolly SS， Cairns JA， Yusuf S， et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med， 2015，372（15）：1389-1398.

［13］ Fröbert O， Lagerqvist B， Olivecrona GK， et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med ，2013，369（17）：1587-1597.

［14］ 刘臣，周鹏，孙中伟，等. 急性心肌梗死斑块破裂光学相干断层成像特征与外周血白细胞计数的关系. 中国介入心脏病学杂志，2017，25（8）：422-426.

［15］ Stone GW， Maehara A， Witzenbichler B， et al. Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction： the INFUSE-AMI randomized trial. JAMA， 2012，307（17）：1817-1826.

［16］ Dou K， Zhang D， Xu B， et al. An angiographic tool for risk prediction of side branch occlusion in coronary bifurcation intervention： the RESOLVE score system （Risk prEdiction of Side branch OccLusion in coronary bifurcation inter VEntion）.JACC Cardiovasc Interv， 2015，8（1 Pt A）：39-46.