国家医保局对骗保“零容忍”零售药店是检查重点

张敏

“去医院看病，结果病人的病是假的，医生的诊疗是假的，住院也是假的，但骗走了国家医保的支出却绝对是真金白银。”近日，沈阳市两家医院骗取医保基金的案件被曝光引起市场关注。

11月21日，国家医保局召开“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会”，通报了国家卫健委、国家医保局、公安部、药监局四部委联合打击骗保行动进展情况，并指出，沈阳市两家医院出现的骗保事件“既表明了专项行动的必要性，也反映出医保基金监管仍有很多漏洞”。未来，国家医保局还将进入“自查回头看”阶段。

“骗保的事情经常出现，从目前来看，民营医院和零售药店将是检查的重点。”北京鼎臣医药咨询管理中心负责人史立臣在接受《证券日报》记者采访时表示，能否对行业产生影响取决于检查的力度和执行度。

值得一提的是，国家医保局也表示，加强医保基金监管，既是阵地战也是持久战。未来将全面提升医保基金监管水平。一是建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制。二是坚持“零容忍”态度。聚焦医保重点领域，主动作为，重拳出击。三是加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。

医疗机构和零售药店是重点

2018年9月11日，国家医疗保障局、国家卫生健康委、公安部、药监局联合印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，要求在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动;9月13日，四部门召开视频会议，进行动员部署。据了解，这次专项行动参与部门多、时间跨度长、涉及范围广，是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击骗保行为的全国性专项行动。

在11月21日的新闻发布会上，国家医保局介绍，自该专项行动开展以来，已经查处一批违法违规行为，专项行动取得了初步进展。如：吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构进行处理，拒付违规金额1000余万元。天津市暂停或解除了與92家定点医疗机构的服务协议，追回基金近1800万元，罚款2000余万元。河北省唐山市公开通报84家市本级定点医疗机构查处情况，40家被暂停医保服务。山西省处理违规医疗机构309家，处理违规零售药店653家，追回医保基金151.35万元。

11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家医院骗取医保基金的案件。这一报道引发了市场和监管部门的关注。对此，11月19日，国家医保局下发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》。

11月21日，国家医保局表示，综合判断当前医保基金监管工作形势，决定在全国范围内开展专项行动“回头看”，并已下发通知进行专门部署。

国家医保局介绍，“回头看”聚焦三个重点领域：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为。三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。《通知》要求，各地医保部门要向社会及时公布举报电话，建立举报奖励制度，以群众和社会举报为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现的问题，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。

建立基金监管长效机制

医保基金是老百姓的救命钱。不过，近年来，由于各地退休人数多寡不均、各省发放能力相差悬殊，一些省份出了“收不抵支”的情况。

保证医保基金安全，是民生问题，也是政治任务。在此基础上，国家也将基金监督管理作为新成立医保局的重要职责之一。

国家医保局表示，未来将加快建设医疗保障基金监管长效机制。其中包括推进综合监管。促进经办机构协议管理、监管部门行政监管与卫生健康、公安、药品监督等部门行业监管相衔接，促进社会监督，形成综合监管氛围;畅通投诉举报渠道;加强舆论宣传;加强监管能力建设。创新监管方式方法，充分利用大数据、信息技术，提升智能监控水平。探索第三方参与基金监管。建立健全专业、专职的监管人员队伍，不断提升监管能力。开展医保基金监管诚信体系建设。开展信用评价，建立激励相容机制，鼓励自觉依规守法者充分发展，违规违法者寸步难行。