胸腔镜下肺叶切除术后放置16 F胃管胸腔闭式引流效果观察

胡思远，魏育涛，朱志军，侯量，尹来波，朱佳龙

(新疆石河子大学第一附属医院，新疆石河子832008)

随着胸腔镜技术的进步，目前绝大多数肺叶切除术在胸腔镜下进行[1,2]，患者术后需要行胸腔闭式引流。胸腔镜肺叶切除术后胸腔闭式引流选用的引流管的型号仍有争议。目前临床主要应用28 F胸腔闭式引流管，该引流管带有一个侧孔，利于黏稠液体引出，引流效果好；但是，由于该引流管管径粗，置管过程中并发症较多[3]。2016年7月～2017年9月，我们对50例接受VATS肺叶切除术的患者术后采用单根16 F胃管代替常用的28 F胸腔闭式引流管行胸腔闭式引流，效果满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择同期接受肺叶切除术治疗的患者101例，男59例、女52例，年龄36～83(60.41±11.23)岁，原发疾病为肺癌78例、非恶性病变23例，切除右肺上叶60例、右肺中叶8例、右肺下叶18例、左肺上叶28例、左肺下叶17例。纳入标准：①因肺部疾病(肺癌或肺部非恶性病变)行肺单叶切除术；②术前无凝血功能障碍；③术前无明显心、肝、肾功能障碍。排除标准：①胸腔广泛致密粘连；②肿瘤侵犯胸壁；③胸腔其他脏器需同时切除；④术后出现严重的心脑血管事件；⑤术后呼吸衰竭需呼吸机辅助呼吸；⑥术中转为传统开胸术；⑦术后胸腔感染出现脓胸；⑧术后严重低蛋白血症(白蛋白<25 g/L)；⑨术后支气管胸膜瘘。将研究对象随机分为观察组50例和对照组51例。本研究经石河子大学医学院第一附属医院医学伦理委员会批准，患者或家属均已签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1肺叶切除方法两组均采取胸腔镜下肺叶切除术治疗，双腔气管插管，健侧单肺通气，侧卧位。术前或术中明确为恶性肿瘤者进行系统性淋巴结清扫。非下叶切除需行下韧带离断。两组均采用单孔胸腔镜，常规取患者第5肋间腋前线3～4 cm切口，并置入切口保护套，行肺叶切除。关闭切口前气管插管吸痰、清理呼吸道，鼓肺观察余肺复张良好，正压通气膨肺漏气试验阴性，手术创面无渗血，无明显漏气，放置胸腔引流管，关胸。

1.2.2术后胸腔闭式引流方法观察组在胸腔镜引导下经手术切口放置16 F胃管。胃管预先剪出螺旋形排列的椭圆形侧孔(6个)，直径约0.5 cm，间隔4～5 cm[4]，末位侧孔距壁层胸膜约5 cm。上叶切除者C形放置16 F胃管(将多侧孔16 F胃管放置在肋膈角，绕过膈肌，经后纵隔将其顶端放置胸顶)。中叶或下叶切除者将多侧孔16 F胃管放置于肋膈角。用4号缝合胸部切口缝线打结后的余线固定16 F胃管。对照组胸腔闭式引流管侧孔(1个)直径约1 cm，其余同16 F胃管。上叶切除者胸腔闭式引流管呈L形放置(将多侧常规胸腔引流管经后纵隔将其顶端放置胸顶)。中叶或下叶切除者将常规胸腔引流管放置于肋膈角。两根7号线经皮肤缝合后固定引流管。

1.2.3术后引流管理方法术后均应用镇痛泵及非甾体类(尼美舒利分散片)止痛药物。术后第1天(术后至次日清晨)行胸部X线检查观察肺复张情况；每3天[5]复查胸部X线了解肺复张及胸腔积液、积气及炎症情况。术后嘱患者加强营养、加强呼吸功能锻炼、早期下床活动[6]。保持胸腔引流管通畅，水封瓶无气体引出后，观察组将水封瓶更换为胃肠减压器，调节适当负压。待引流液呈黄色清亮且每日引流量<200 mL[7]，复查胸部X线肺复张良好，无明显积液、积气后拔除胸腔引流管。

1.3相关指标观察①肺复张情况和引流管通畅情况：术后第1、4天行X线检查，观察肺复张情况和引流管通畅情况。残肺完全复张为复张良好。引流管内液柱随呼吸波动幅度>2 cm为引流管通畅。②带管天数和带管期间日均引流量：统计两组带管天数和带管期间日均引流量(mL/d)。③VAS评分：术后第1、4、7天进行疼痛评分。采用VAS评分法，分为0～10分。④引流管口周围皮肤炎症程度：将术后第2、4、7天引流管口周围皮肤炎症程度分为溃烂、皮炎/湿疹、红肿、浸渍、正常5类。⑤并发症：统计引流期间引流管口周围组织麻木感、色素沉着、发硬等情况。

2　结果

两组手术均顺利完成，围术期均无死亡，均治愈出院。

2.1两组肺复张情况和引流管通畅情况比较术后第1天行胸部X线检查，观察组肺复张良好45例(90.0%)、对照组48例(94.1%)，两组比较P>0.05。两组各有1例肺被压缩约70%，均在患侧锁骨中线第2肋间行胸腔闭式引流术，次日复查胸片肺复张良好。观察组1例、对照组2例肺被压缩50%，观察组3例、对照组4例肺被压缩20%，鼓励患者加强呼吸功能锻炼后，次日复查胸片肺复张良好。其余病例肺均复张良好。观察组49例(98%)、对照组51例(100%)引流管通畅，两组比较P>0.05。

术后第4天复查胸部X线，观察组44例(88.0%)、对照组47例(92.2%)肺复张良好，两组比较P>0.05。观察组0例、对照组1例肺被压缩50%，观察组2例、对照组3例肺被压缩20%，鼓励患者加强呼吸功能锻炼后，次日复查胸片肺复张良好。其余病例肺复张均良好。观察组50例(100%)、对照组49例(96.1%)引流管通畅，两组比较P>0.05。

2.2两组带管天数和带管期间日均引流量比较观察组、对照组带管天数分别为7(6,9)、8(7,9)天，两组比较P<0.05。观察组、对照组带管期间日均引流量分别为(200.09±61.08)、(244.00±53.23)mL/d，两组比较P<0.05。

2.3两组VAS评分比较术后第1天观察组、对照组VAS评分分别为0(0,3)、3(0,3)分，术后第4天分别为1(0,4)、5(5,6)分，术后第7天分别为0(0,1)、4(2,6)分。两组术后第1、4、7天VAS评分比较，P均<0.05。

2.4两组引流管口周围皮肤炎症程度比较术后第2天观察组引流管口周围皮肤正常36例、浸渍13例、红肿1例、皮炎/湿疹0例、溃烂0例，对照组分别为20、11、13、7、0例，两组比较P<0.05。术后第4天观察组引流管口周围皮肤正常4例、浸渍18例、红肿24例、皮炎/湿疹4例、溃烂0例，对照组分别为0、5、30、11、5例，两组比较P<0.05。术后第7天观察组引流管口周围皮肤正常27例、浸渍12例、红肿10例、皮炎/湿疹1例、溃烂0例，对照组分别为12、1、22、14、2例，两组比较P<0.05。

2.5两组并发症比较观察组13例、对照组30例引流管周围皮肤发硬，两组比较P<0.05；观察组11例、对照组39例引流管周围皮肤色素沉着，两组比较P<0.05；观察组12例、对照组34例引流管周围皮肤麻木感，两组比较P<0.05。

3　讨论

肺叶切除术后，术中需常规留置胸腔引流管，目的是充分引流胸腔内积液、积气，利于肺复张及恢复胸膜腔功能，减少术后并发症[8～13]。Kim等[14]调查显示，胸外科医生在胸腔引流管理上存在差异，临床经验是决定选择胸引管的最重要因素。肺叶切除术后放置胸腔引流管的数目和管径至今仍有争议[15]。目前多数胸外科医师倾向于术中放置28 F胸腔闭式引流管，该引流管带有1个侧孔，有利于血液等较黏稠物质排出，保证术后引流效果。但是，28 F胸腔闭式引流管由于管径粗、管壁厚、硬度大，置管过程及置管期间易损伤组织，导致引流管周围炎症等多种并发症[16]。较细(即较小型号)的胸腔引流管管径细、管壁薄，但管径较细有可能导致引流效果下降。

本研究采用的多侧孔16 F胃管，既缩小了管径又增加了侧孔。研究结果显示，肺叶切除术后放置单根多侧孔16 F胃管和28 F胸腔闭式引流管行胸腔闭式引流，术后肺复张和引流管通畅情况比较差异无统计学意义，这与Inaba等[15]和杨梅等[17]研究结果一致。说明16 F胃管胸腔闭式引流在这两方面均可以达到和常用28 F胸腔闭式引流管类似的效果。观察组带管天数少于对照组，带管期间日均引流量少于对照组，表明观察组术后康复快。术后1、4、7天观察组VAS评分均低于对照组，表明观察组术后疼痛轻。同时本研究还发现，术后第2、4、7天观察组引流管口周围皮肤炎症程度均比对照组轻，引流期间观察组引流管周围皮肤发硬、色素沉着、麻木感发生率均较对照组低。我们认为这是由于16 F胃管管径适中并有一定弹性和韧性，不会对肋间组织和神经造成明显压迫[18]，也不易被复张肺组织和(或)缝合的肋间组织挤压变形，且胃管呈多侧孔，可保持引流通畅；胃管质地柔软、头端圆顿光滑，对肺组织及胸膜刺激小，渗出液少，因此带管时间减少，疼痛减轻[19]。目前对胸腔引流管管口周围组织炎症程度、引流管口麻木感、色素沉着的研究较少。本研究显示术后第2、4、7天观察组引流管口周围皮肤炎症程度均比对照组轻，考虑原因为16 F胃管对管周组织压迫轻微，用4号线缝合，局部血供受影响不明显。

本研究中胸腔镜肺叶切除术后用单根16 F多侧孔胃管行胸腔闭式引流，取材方便、置管便捷、引流通畅、引流量少且带管时间缩短，引流管口周围组织疼痛、炎症、麻木感、瘢痕以及色素沉着、发硬均较轻。待肺复张、水封瓶内无气体引出后，可将水封瓶更换为胃肠减压器，给予适当负压，促进胸腔积液引流，将胃肠减压器固定于患者衣服，便于携带，便于患者活动，避免了水封瓶放置受高度限制，利于肺复张及恢复肺、胸膜腔功能，促进快速康复。因此我们认为，胸腔镜肺叶切除术后应用16 F多侧孔胃管替代常用的28 F胸腔闭式引流管行胸腔闭式引流安全有效。

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