血栓弹力图在胸外科围手术期的应用进展

曾小飞，尚观胜，马瑞东

(成都医学院第一附属医院，成都 610500)

胸外科围术期由于恶性肿瘤本身、手术损伤、术中输血、输液及低体温、抗凝药物的使用，常会导致凝血功能紊乱，引起血栓形成或出血并发症的发生[1]。常规凝血四项检查，如凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)及凝血酶时间(TT)等，仅是对凝血反应某个或某些部分的终点监测，难以评估患者体内凝血功能的动态变化，无法实时了解患者体内的凝血状态[2]。血栓弹力图(TEG)可通过少量全血模拟从凝血开始到纤维蛋白原完全溶解的全过程，并且肝素类物质不会对结果产生影响，对评估胸外科患者围术期的凝血功能，帮助医生准确掌握患者体内的凝血状态，提高围术期安全具有重要作用[3]。目前，TEG逐渐应用于临床各科室监测凝血功能。现将TEG的特点及其在胸外科围手术期的应用进展综述如下。

1　TEG的主要参数及意义

TEG的主要参数包括R值、K值、Angle角、MA值、CI值、LY30值。R值表示凝血反应时间，指从凝血反应开始到形成首个血凝块的时间。R正常值为5～10 min。R值缩短，表示凝血因子活性高，血液呈高凝状态；R值延长，表示凝血因子的活性降低或缺乏，血液呈低凝状态。K值表示血液凝固时间，指形成首个纤维蛋白开始，至TEG振幅到20 mm所用的时间。K正常值为1～3 min。K值越小，表明纤维蛋白原的功能越强，血液处于高凝状态；K值越大，表明纤维蛋白原的功能越低下，血液呈低凝状态。Angle角(α角)表示凝固角，指形成纤维蛋白凝块的速率。α角的正常值为53°～72°。α角越大，表示血凝块的生成速度越快，血液呈高凝状态；α角越小，表示血凝块形成越慢，血液呈低凝状态。MA值表示最大振幅，主要受血小板及纤维蛋白原两个因素的影响(血小板作用约占80%，纤维蛋白原作用占20%)。MA正常值为50～70 mm。MA值越大，表示聚集功能越亢进，血液为高凝状态。MA值越小，表示血小板聚集功能越低下，血液呈低凝状态。CI值表示综合凝血指数，CI正常值为-3～+3。CI值越大，血液呈高凝状态，CI值越小，血液呈低凝状态。LY30表示当凝血块出现最大振幅30 min后，其振幅与最大振幅相比减少的百分比。LY30正常值为0%～8%。LY30值越大，表示纤溶越亢进。

2　TEG各参数与常规凝血四项指标评估凝血状态的比较

常规凝血四项主要包括FIB、PT、APTT、TT。通过常规凝血四项可检测外源性或内源性凝血途径，纤维蛋白原情况，以及凝血机制中的某种成分或某个阶段，但却难以评价凝血、纤溶的整个过程[4]。TEG则可模拟凝血、纤溶的整个过程，全面检测纤维蛋白原、血小板及凝血因子等的凝血变化，故其检测结果与体内凝血过程较为接近。研究发现，只要是参与凝血过程的因素均会在TEG检测结果中表现出来[5]。如常规凝血四项的APTT、PT等无法反映血小板活化的过程，但却能在TEG的检测结果中体现。故与常规凝血四项相比，TEG能更准确反映体内的凝血状态。Levy等[6]研究结果亦表明，评估体内的凝血状态，TEG要优于PT、APTT、TT及INR值等指标。

3　TEG的应用适应证

TEG能对凝血因子、血小板和纤维蛋白原的功能及纤溶的过程等进行较全面的评估[7]，还可以连续动态监测凝血状态变化，TEG目前广泛用于心外科、产科、创伤外科、输血治疗及监测抗凝药物的使用情况等，取得显著效果。目前，逐渐被广泛用于凝血功能的监测，成为监测凝血状态的重要指标[8]。

4　TEG在胸外科围手术期的应用

4.1TEG评估患者术前的凝血状态患者可能存在出血倾向的基础疾病，如部分血液系统疾病、肝功能不全及正在服用某些抗凝药物，影响患者的凝血功能，增加了手术中出血的风险。术前应对凝血状态进行评估，了解出血的风险，早期进行积极干预，预防术中出血。Cosim等[9]分别用常规凝血功能和TEG检测方法，对术前患者的凝血状态及术中出血情况的监测结果进行对比，与常规凝血功能比较，TEG可更准确地评估术中出血风险。另一方面，胸外科多是食管癌、肺癌等恶性肿瘤患者，恶性肿瘤患者的凝血功能常存在异常，血液呈高凝状态，即血栓前状态。TEG的参数可出现变化。国内学者报道[10]分别应用TEG和常规凝血功能检测肺癌患者体内凝血状态的结果显示，肺癌患者的TEG各参数表现为R、K值明显缩短，α角和MA值明显增大，而在常规凝血功能检查中，除FIB增高外，其他指标未检测出异常，表明肺癌患者血液呈高凝状态，与常规凝血功能相比，TEG能更准确地评估血液的高凝状态。

4.2TEG评估患者术中凝血状态变化手术会损伤血管内皮，使内皮下的组织因子(TF)暴露，TF及促凝活性细胞因子的释放，增加血液高凝状态。此外，由于胸外科手术时间较长，同样会增加血栓的风险。Einersen等[11]将TEG用于观察食管癌和肺癌开胸术凝血功能的变化，结果表明，肺癌患者术中R、K值延长，MA值、α角均降低，提示患者血液呈现低凝状态，原因可能是组织纤溶酶原激活物进入血液抑制了高凝状态。而食管癌患者术中、术后TEG变化均无异常，但α角逐渐增大，说明患者的凝血功能逐渐增强，血液向高凝状态发展。术中多种因素可影响患者的凝血功能，如术中使用的部分药物、输液的量及血液的稀释程度等。TEG能较准确反映术中患者凝血状态变化，根据TEG结果及时处理，减少术中或术后并发症的发生。

全身麻醉亦能影响凝血功能，林素风等[12]研究发现，全身麻醉患者手术中R值均低于手术前，MA值、CI值及Angle角与手术前相比明显增大。表明全身麻醉对患者的凝血功能有影响，可致血液高凝，增加术后血栓形成的风险。在手术中，手术室温度较低、手术部位的暴露、某些麻醉药物的使用，若术后发生大出血，大量的输血输液，会导致患者出现低体温，加重凝血功能紊乱，增加出血风险甚至死亡[13]。高飞等[14]的研究结果显示，TEG的R、K值随温度的降低逐渐延长，而α、MA及CI值逐渐减小，表明温度越低，血液呈低凝状态。常规凝血功能的检测均是在37 ℃时的结果，测得的结果和实际情况有差别，不能准确反映患者低温时的凝血状况，而TEG可在一定范围内设定温度，可检测不同温度下患者的凝血功能，所测的结果更能准确反映实际体温下患者的凝血状态[15]。

4.3TEG指导围手术期输血胸外科围术期准确评价患者机体凝血及出血情况，制定合理输血方案对于提高手术成功率，促进患者康复有重要意义。目前，临床多以Hct、Hb等指标判断患者是否需要输血，对于凝血功能的评价多依据PT、APTT、FIB及PLT等常规指标。但这些指标检测不但需较长的时间，并且难以准确及时反映患者机体的凝血状况。而TEG检测只需15 min左右的时间就可得到结果，可及时掌握患者机体的凝血状态，选择恰当的血液成分和需要的量，既确保合理输血，又为抢救患者争取了宝贵时间。Bolliger等[16]研究发现，以TEG检测结果为基础管理术中输血能显著降低患者输血量。对于出血量较大的患者，在抢救过程中，TEG有重要意义。同时，TEG还可用于评价输血效果，指导围术期应用止血药物等。国外学者[17]观察围术期使用浓缩红细胞的情况，结果表明依据TEG检测结果输入浓缩红细胞的数量、术后总出血量、冷冻血浆使用量均显著降低。Westbrook等[18]应用TEG和常规凝血功能的PT、APTT和FIB等指标的结果为术中输血制定方案，研究发现与常规凝血功能组相比，TEG组术中用血量减少58.8%，表明在TEG的指导下输血，能显著减少用血量，节约血液资源，减少输血的风险。TEG比常规凝血的检验方法有显著优势。

4.4TEG监测患者术后的凝血状态恶性肿瘤患者易并发静脉血栓栓塞症(VTE)[19]。手术可增加肿瘤患者发生VTE的风险，胸外科手术时间较长，创伤相对较大，术后患者卧床时间长，活动量明显减少致血流淤滞，以及术后患者带有深静脉置管，这些均易致VTE的发生。利用TEG监测患者术后的凝血状态，根据结果及时进行干预，可预防或降低栓塞并发症的发生。Kashuk等[20]采用TEG对152例外科术后患者进行连续的跟踪检测7个月，发现67%的患者(86例)血液存在高凝状态。这些高凝患者中有16例被证实有血栓形成，而非高凝的患者未发现血栓。有研究显示，TEG的MA 值与血栓发生的风险显著相关，有较高的特异性和灵敏度，MA值越大，血栓发生的几率越大[21]。Cotton等[22]研究结果亦发现，TEG可较准确的掌握患者凝血状态，进一步明确患者发生血栓的风险，如果在早期能给予适当的预防，可有效预防或降低血栓的发生及降低肿瘤相关的病死率。

4.5TEG监测抗凝药物的使用食管癌和肺癌是胸外科常见的恶性肿瘤，恶性肿瘤患者的血液呈高凝状态，易形成VTE，而手术可增加肿瘤患者发生VTE的风险，老年患者是VTE的高危对象，有文献[23]报道，胸外科患者手术后未经预防，VTE发生率为7.4%～26%，PE发生率为5%～6%。血栓可致残甚至致命，所以为了改善患者的生存质量及延长生存时间，会应用抗凝药物预防血栓形成或治疗血栓，如低分子肝素(LMWH)及普通肝素(UFH)等，但抗凝药物可能会增加出血的风险，特别是部分有基础疾病的患者，故需对抗凝药物进行监测，根据监测结果调整抗凝药物的剂量及在发生出血并发症之前及时处理，避免发生临床出血事件。沈朗等[24]发现，TEG的R值可反映LMWH的用量，与LMWH的用量有显著相关性。王涛[25]应用TEG监测外科术后低分子肝素钙预防DVT的结果显示，与对照组相比，实验组DVT的发生率明显降低，且无出血并发症，说明低分子肝素钙在TEG的监测下应用，能有效预防术后DVT的发生，出血风险不会增加。有文献报道[26]，TEG的R值变化能反映体内LMWH量的变化。R值能检测到血液中极低浓度的LMWH及UFH存在，与常规凝血功能的APPTT、PT、TT等值相比，其灵敏性更高。

综上所述,TEG可准确监测体内血液凝固的全过程，其效果明显优于常规凝血功能检查，目前，TEG已广泛应用于各临床科室，在应用过程中应根据TEG监测的结果，从多方面进行综合考虑，制定最佳治疗方案，达到治疗目的。TEG监测抗凝药物使用方面还需进一步研究，最好是能给出抗凝药物使用的具体剂量及TEG参数值控制的范围，使抗凝药物在TEG监测下发挥最大的抗凝效果，达到预防和治疗血栓的目的，且能最大限度降低出血并发症的发生。

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