物理振动排石辅助下输尿管软镜治疗复杂性输尿管上段结石

张胜威 赵兴华 王友志 许长宝

郑州大学第二附属医院泌尿外科（郑州 450014）

复杂性输尿管上段结石治疗困难、并发症多，是常见且棘手的一类结石。虽然有多种手术方式可以处理复杂性输尿管上段结石，如经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术、腹腔镜切开取石术等，但无法达到疗效与并发症之间的平衡，因此其首选治疗方案一直备受争议。近年来输尿管软镜技术的发展和应用，为上尿路结石的治疗提供了更为安全、有效的方法，其正逐步替代体外冲击波碎石术及经皮肾镜碎石术，成为治疗泌尿系结石的首选［1］。物理振动排石治疗作为输尿管软镜及体外冲击波碎石术后辅助治疗手段，它具有主动排石功能，可以提高输尿管软镜碎石术后的清石率［2］。物理振动排石辅助下输尿管软镜为复杂性输尿管上段结石提供了一种新的治疗方案，目前尚无物理振动排石辅助下输尿管软镜治疗复杂性输尿管上段结石的报道。本研究回顾性分析了我院2015年6月至2017年12月复杂性输尿管上段结石行输尿管软镜治疗的患者资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共117例，男73例，女44例。年龄24～77岁，平均（48.9±12.1）岁。结石最大直径8～34 mm，平均（18.8±4.7）mm。均为单侧病变，左侧58例，右侧59例。结石CT值205～1 527 Hu，平均（887.5±321.9）Hu。其中草酸钙结石100例，磷酸钙结石10例，尿酸结石7例。所有患者均有不同程度的肾积水，积水程度10～63 mm，平均（34.4±12.2）mm。其中10例患者因术前感染发热，给予留置输尿管支架管。

1.2 病例纳入标准行超声、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）和CT检查，诊断为单侧复杂性输尿管上段结石的患者。其中复杂性输尿管上段结石诊断标准［3］：（1）超声显示患侧肾存在中度以上积水，IVU提示造影剂无法通过结石；（2）结石最大径＞0.8 cm、结石停留在输尿管内超过8周；（3）结石周围或下方有输尿管息肉形成；（4）结石下方能通过造影剂但考虑存在输尿管扭曲或狭窄。符合两项及以上为复杂性输尿管结石。

1.3 病例排除标准不能控制的全身出血性疾病；严重心肺功能不全，无法耐受手术；未控制泌尿系感染；妊娠合并输尿管结石；严重髋关节异常，截石位困难者。

1.4 治疗方法全麻成功后，患者取截石位。WOLF F8/9.8输尿管硬镜进入患侧输尿管内，并上行至结石下方，留置亲水导丝于肾盂内，沿亲水导丝置入F12⁃14输尿管软镜鞘（美国COOK公司）于结石下方。若术中见结石嵌顿于输尿管，亲水导丝无法通过结石留置肾盂内，则先利用输尿管硬镜碎石，结石松动后，留置亲水导丝于肾盂内。沿输尿管软镜鞘进电子输尿管软镜（奥林巴斯公司），采用200 μm钬激光光纤（1.0～1.2 J/20 Hz）碎石，将结石粉碎＜2 mm。若结石反流至肾脏，则输尿管软镜进入肾脏碎石。术中采用套石篮取出将较大块状结石，送结石成分分析。碎石完成后，留置F5双J管。

术后1 d复查腹部立位片，根据复查结果若发现结石碎屑较多，术后3 d给予行物理振动排石治疗。具体排石方法详见我们之前报道［4］。术后1、3个月复查腹部平片或超声。

1.5 观察指标需记录的数据包括手术时间，术后住院时间、手术并发症、手术成功率。手术成功率以出院3个月后复查KUB平片或超声评估。根据2014年版泌尿外科疾病指南，如结石完全排出或残余结石直径≤4 mm为治疗成功；如残留结石＞4 mm为有意义残石，则定义为治疗失败。

2 结果

本组共117例，其中10例患者因肾盂积水并感染，术前给予留置输尿管支架管并抗感染治疗1周后行输尿管软镜，余107例术前均未留置输尿管支架管。110例顺利完成输尿管软镜手术治疗，其中5例因输尿管软镜鞘置入困难，给予留置输尿管支架管2周后二期顺利成功处理。改行其他手术方案者7例，4例因结石下段输尿管严重扭曲畸形和狭窄，输尿管软镜难以通过而改开放手术，另外3例因肾盂尿液浑浊，改行经皮肾镜碎石术。手术时间中位数45（36.5～55.0）min。术后共有81例患者给予体外物理振动排石治疗，排石次数中位数1（0～2）次。1个月后复查，105例手术成功，成功率为89.7%，其中软镜术后失败5例患者均为重度肾积水患者，且结石负荷较大。术后住院时间中位数为3.0 d。术中出血2例，但出血量均较少，均未影响术中碎石。术中发生输尿管穿孔3例，1例因亲水导丝穿破输尿管，1例因结石镶嵌于输尿管管壁术中碎石过程中钬激光将输尿管打穿，另外1例为因输尿管迂曲较重，输尿管软镜鞘上鞘过程穿孔，术后给予留置输尿管支架管4周，复查见1例发生输尿管下狭窄，余未见术后尿瘘及输尿管狭窄。术后发热5例，给予抗菌药物应用及退热药物对症处理后，体温降至正常。术后发生肾包膜下积液2例，均给予保守治疗，3个月后复查2积液消失，均未导致包膜下感染。术后所有患者均有不同程度的肉眼血尿，大多24～36 h后消失，未作特殊处理。

3 讨论

复杂性输尿管上段结石在临床中并不少见，目疗方案包括以下几种：体外冲击波碎石术（ex⁃tracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL），输尿管镜手术，经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithoto⁃my，PCNL），腹腔镜及开放切开取石术［5］。但对于复杂性输尿管上结石的首选治疗方法一直有争议［6］，疗效也不仅相同。

ESWL虽具有无创、经济等优势，但疗效较差，一次性手术成功率及结石清除率均较低，目前已很少应用于复杂性输尿管上段结石［7］。输尿管硬镜碎石术作为常用方法之一，文献报道［6，8］有效率为63.3%～82%，术中常因输尿管扭曲或结石上移至肾盂内而导致手术失败［9-10］。PCNL对复杂输尿管上段结石的治疗效果好，成功率可达85.7%，但其主要缺点是术中出血量相对较多，有肾实质撕裂、大出血、血气胸及周围组织损伤等潜在危险性，操作者须有一定经验［11］。腹腔镜及开放手术治疗复杂性输尿管结石成功率最高，文献报道［12-13］成功率高达96%～100%，但对术者要求较高，且有较高的术后并发症，一般不作为首选方案。

输尿管软镜手术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）作为一种经自然腔道手术，经人体自然通道进入肾盂、肾盏，大大降低了治疗风险。输尿管软镜前端能够灵活弯曲，使其整体碎石效果接近于PCNL，被越来越多的患者及医生作为输尿管上段结石的一线选择［12，14］。HYMAS 等［15］报道一项输尿管软镜联合钬激光处理＜2 cm的输尿管上段结石的多中心前瞻性研究，该组共71例患者，术后结石清除率达95%。桂志明等［16］报道一项RIRS与PCNL处理输尿管上段大结石的随机对照研究，共85例患者，结石直径均＞1.5 cm，术后3个月结石清除率达97%，与经皮肾镜相比无统计学差异。研究者认为RIRS治疗输尿管上段结石可达到经皮肾镜相同的治疗效果，且手术出血、住院时间及费用更少，是治疗输尿管上段结石的一种理想选择。最近一项Meta分析［17］认为，虽然开放性手术治疗复杂性输尿管结石成功率高，但是该手术方式创伤大，只有在不具备输尿管软镜的情况下才可以作为首选方式。

体外物理振动排石治疗是笔者首创的一种无创的主动排石手段［4］，其技术原理为：（1）主振源触压患肾区利用高能物理振动作用，将结石与组织分离成游离状态；（2）副振波源的离心振动作用，可使结石悬浮于泌尿系内液体空间；（3）超声影像可实时观察结石位置，调整主振子触压位置；（4）治疗床体倾斜角度可调，利用体位排石原理，主、副振子配合体位的改变协同作用，使结石游离，并推动结石下移。它适用于上尿路结石各种碎石技术术后残石的排出，其临床效果已得到多方验证。张若晨等［19］发表的一项Meta分析认为现有证据支持在临床中运用EPVL协助上尿路结石碎石术后的排石治疗。WU等［2］发表的一项173例上尿路结石的随机对照研究，实验组行EPVL联合RIRS，对照组仅行RIRS。实验组及对照组术后2、3、5周的结石清石率分别为52.9%vs.31.4%、71.3%vs.51.2%、89.7%vs.59.3%，差异均具有统计学意义，而且实验组术后血尿及脓尿的发生率均小于对照组。

本研究手术成功率达87.1%，与之前研究相比，结石清除率较其他研究高，分析原因可能有以下两点：（1）我们中心术者经验丰富，术者已经具备3 000例以上软镜手术经验。在一项腹腔镜切开取石、ESWL、RIRS［12］处理输尿管上段大结石对比研究中，输尿管软镜共治疗48例，结石清除率达82%，在最初的5例全部失败，而最后30例，成功率高达95%，因此有经验的术者可以明显提高结石清除率。（2）RIRS术后辅助我们首创并自主研发的物理振动排石治疗［4］。作为一种新型高效主动排石设备，研究发现它可以促进碎石术后残余结石的排出，特别是对下盏残余结石，明显提高结石清除率［2，19］。本研究中失败病例均发生于重度肾积水患者，究其原因可能为：（1）输尿管结石返回肾脏后，肾积水较重，软镜视野较差且肾盂、肾盏空间增加，软镜寻找残余结石困难，导致结石遗漏；（2）重度积水患者，肾功能损伤较重，肾脏分泌功能较差，术后结石排出困难。

复杂性输尿管上段结石手术常见的并发症为术中输尿管穿孔、出血，以及术后感染。复杂性输尿管结石常因结石嵌顿于输尿管时间长，导致输尿管管壁水肿、管壁脆性增加、常常合并炎性息肉，增加了术中出血及穿孔的发生率［6］。本研究中共发生输尿管穿孔3例，术后给予留置输尿管支架管4周，1例术后发生输尿管狭窄，另外2例复查未见术后尿瘘及输尿管狭窄。笔者经验是亲水导丝较斑马导丝可明显降低穿孔几率，因为亲水导丝头端较软，而主体部分又有足够硬度，可降低导丝置入及输尿管软镜鞘置入时发生输尿管穿孔风险。术后发热患者5例，给予抗感染治疗后体温降至正常，未发生严重尿脓毒血症。值得注意的是本研究有2例患者发生肾包膜下积液，考虑原因可能为术中压力过大加上患者肾脏脆性较大导致液体渗出，给予保守治疗后好转，均未行切开引流。这提示对于复杂性输尿管上段结石尤其需注意灌注压力。文献报道［7，20］经皮肾镜处理复杂性输尿管上段结石并发症发生率为13.6%～48.5%，而本研究并发症发生率仅为10.3%，手术风险较低。

本研究作为一项回归性研究，尚需前瞻性对照研究进一步验证。另外本研究未对远期输尿管狭窄进行随访。目前尚无物理振动排石辅助下输尿管软镜治疗复杂性输尿管上段结石文献报道，本研究为复杂性输尿管上段结石的治疗提供一些参考。

综上所述，物理振动排石辅助下输尿管软镜治疗复杂性输尿管上段结石成功率高，且安全、并发症少，可以作为复杂性输尿管上段结石的首选方案之一。