易水学派医家运用六味地黄丸经验

王 泷，孙 钰，郭彦麟，张保春

（北京中医药大学基础医学院，北京 100029）

六味地黄丸，原名地黄丸，为宋代钱乙所创。考虑到小儿为纯阳之体，钱乙将《金匮要略》中的肾气丸减去辛温大热的桂枝、附子，专治肾虚导致的小儿五迟五软之症。由于此方专为小儿所创，适用范围窄，受众单一，并未得到当世人的重视。其后，易水学派的医家们独具慧眼，对六味地黄丸给予了十足的肯定：张元素将六味地黄丸与泻心汤、导赤散、益黄散、泻青丸、阿胶散等列为五脏补泻方剂；薛己大加夸赞六味地黄丸为“天一生水之剂，无有不可用者”[1]（《外科枢要·治疮疡各症附方》）赵献可认同六味地黄丸为“水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂”[2]。（《医贯·先天要论上》）除此之外，这些医家更扩大了六味地黄丸的适用群体和施治范围，大大增加了六味地黄丸在临床论治上的使用频率。现笔者将通过梳理不同朝代的易水学派医家的医著内容和诊治经验，对六味地黄丸的发展历史和临床运用规律进行分析总结，以期对现在中医临床有所裨益。

1 滋补肾阴之祖方

金元时期，战乱连年，疾病肆虐，大量的临床病例促进了医学理论的发展。在这一历史背景下，涌现出大量具有丰富临床经验的优秀医家，张元素正是其中之一。张元素集前代医家之长，创立了脏腑辨证学说和药物归经学说。由于张元素旅居易水（今河北省易县），故后人称其一派为易水学派。易水学派在临床施治上以补益为主，尤其重视“脾胃肾命”的虚损病机，开辟了内伤杂病的研究领域。作为易水学派的创始人，张元素尤为认同钱乙的方剂，并在其著作《医学启源》中多处引用其方。虽然钱乙在创六味地黄丸一方时，并未将六味地黄丸定性阴阳，只言补肾之用，但张元素在《医学启源》中点明：“肾，水也，若补其肾，熟地黄、黄柏是也。如无他证，钱氏地黄丸主之。”[3]张元素不仅强调了六味地黄丸的滋阴之性，认为六味地黄丸为补肾水的主方，并将钱乙自创的六味地黄丸与泻心汤、导赤散、益黄散、泻青丸、阿胶散等方列为五脏补泻方剂，足以显示其对六味地黄丸的重视。

2 治疗肾消之首选

肾消，即下消，李东垣在《兰室秘藏·消渴门》中提出：“下消者，烦躁引饮，耳叶焦干，小便如膏，叔和云焦烦水易亏，此肾消也，以六味地黄丸治之。”[4]将六味地黄丸作为治疗肾消的首选方剂。由此，六味地黄丸开始涉及具体的成人病证。

2.1 通补足三阴经之虚 虽然张元素和李东垣都对六味地黄丸做出了一定的认可和补充，但仍未引起当世人对六味地黄丸的重视。直至明朝薛己的推崇发挥，才使六味地黄丸被世人赏识。薛己，明代著名医家，学宗《内经》，私淑易水，对易水学派起到了承上启下的重要作用。薛己在继承东垣补土思想的基础上，进一步发挥，将补脾与益肾相结合，强调后天肾命对于人体的重要性。在肾的补养上，薛己擅用六味地黄丸、八味丸分补肾阴、肾阳，这一方法对后世起到了深远的影响，至今仍被世人所沿用。除了滋补肾阴外，薛己更将六味地黄丸的滋阴范围扩大到肝脾肾三经。在薛己看来，六味地黄丸不仅能治疗某一足阴经的虚损，更能起到足三阴经同补的作用。如薛己在治疗一位鹤膝风伴经水不下的妇人时，认为此病为肝脾肾三经血虚火燥症，治以六味地黄丸煎服即愈。究其原因，肾水匮乏则水不能涵木，肝木阴虚火旺易克伐脾土，所以薛己用六味地黄丸补肾母，故可在补肾阴的同时达到三阴同补的目的。后世赵献可继承了薛己的学术观点，并在《医贯·主客辨疑》中提出：“阴气衰于下，则阳往凑之，故令人足下热也。热甚则循三阴而上逆，谓之热厥，宜六味地黄丸主之。”[2]可见六味地黄丸

确实有通治足三阴经虚损之用。除却足三阴经的虚损外，薛己还将六味地黄丸用于相火上扰心肺的咳嗽，临床每多良效。六味地黄丸在医案中出现的频率大幅上升，逐渐成为滋补肾阴之祖方。

2.2 泻痰逐饮之圣药 除滋阴之效外，薛己更在《外科枢要·治疮疡各症附方》中提出六味地黄丸为“水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂”[1]，且“无有不可用者，世所罕知”[1]。这两句注释足以体现薛己对六味地黄丸的赞赏推崇，亦说明薛己对六味地黄丸的理解之深刻，运用之灵活。六味地黄丸以滋阴补肾为名，然而茯苓、泽泻却以利水为主，虽然钱乙留下这两味药是出于对小儿身体特质的考虑，但后人作补肾之用时大可删去茯苓、泽泻二药。为何却将此二药延续下来，对此薛己有其独特的见解。薛己认为长时间的肾阴亏损必会导致肾阳的损耗，继而引起阳虚水泛，而阴虚发热则易炼液为痰，故需茯苓、泽泻二药，行利水化湿之用。后世赵献可在《医贯·先天要论下》中提出：“痰盛作渴者，必用六味地黄丸。”[2]赵献可认为六味地黄丸可以“养气滋肾，制火导水，使机关利而脾土健实”[2]（《医贯·先天要论上》），凸显了六味地黄丸益肾利水的功用。张景岳亦十分赞同这一用法，并对此作出了解释：“肾经之痰，水泛为痰者也，无非虚证。有以肿胀而生痰者，此水入脾经，谓之反克，脏平者，宜六味地黄丸、左归饮之类主之……有以虚损而生痰者，此水亏金涸，精不化气，气不化精而然，……宜以左归、右归、六味、八味等丸，酌其寒热而用之”[5]。（《景岳全书·痰饮》）今西医学说，谓两肾各有输尿之管直流膀胱，其理最为古时医界所未言。 而用药之理，利水必先治肾， 实与彼中解剖所见，两两合符[6]。可见薛己视六味地黄丸为泻痰逐饮之圣药，确有其充分的道理。

2.3 主阴虚兼火之证 虽然六味地黄丸以滋补肾阴闻名，但并非所有肾阴虚病证的首选都为六味地黄丸。相反，六味地黄丸对于肾阴虚损的病证亦有一定的针对性。赵献可在《医贯·先天要论上》中一句点明六味地黄丸主治：“肾虚不能制火者，此方主之。”[2]同时详细归列出六味地黄丸的临床对证：“肾虚作渴，小便淋秘，气壅痰涎，头目眩晕，眼花耳聋，咽燥舌痛齿痛，腰腿痿软等症。及肾虚发热，自汗盗汗，便血诸血，失音。水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂。又治肾阴虚弱。”[2]通过这段话可以看出，六味地黄丸对应的病证多有虚火之象，非单纯肾阴虚损，尤其最后一句的“又治”二字，充分表明单纯的肾阴虚弱之证并不是六味地黄丸的主要对证。所以赵献可在《医贯·先天要论下》中提出：“若肾虚火动，或痰盛作渴者，必用地黄丸”。[2]充分说明六味地黄丸主阴虚兼有火旺的病证。而这亦同时解释了六味地黄丸保留茯苓、泽泻二药的原因，茯苓、泽泻并非单纯的补中寓泻，而是可以在通利水饮的同时亦起到逐水泄热的作用。正因为如此，张景岳在使用六味地黄丸的基础上，又创出纯补无泻的左归丸、左归饮，用作单纯肾阴亏虚证的治疗。张景岳提出：“内伤虚损，胁肋疼痛者，凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能化气，气虚不能生血而然。凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。倘于此证，不知培气血，而但知行滞通经，则愈行愈虚，鲜不殆矣。惟宜左归饮、小营煎及大补元煎之类主之”[5]。（《景岳全书·三消干渴》）可见对于此类肾虚羸弱，气血双虚的患者，并不适宜有行水作用的六味地黄丸，而是更适合纯补为主的左归饮。同时对于阴中之阳虚者，亦为左归饮主之。总而言之，六味地黄丸主要用于肾阴虚兼虚火旺的患者，并非适用于所有的肾阴虚证。若患者火象过旺，则需要加入知母、黄柏二药以泻火。

2.4 宜合方使用 纵观易水学派的医案，医家在临床使用六味地黄丸时，常常根据病人的主症和兼症，灵活合并用药，其中尤以薛己最为擅长。薛己在临床上最常将六味地黄丸与补中益气汤合用，从而达到脾肾双补，升降相通，阴阳平和的作用。对此，李中梓在《内经知要》中赞赏道：“先哲云，水为天一之元，土为万物之母，千古而下，独薛立斋深明此义，多以六味地黄丸壮水，为奉上之计，兼以补中益气汤扶土，为降下之防，盖洞窥升降之微，深达造化之旨者欤”[7]。

3 结语

通过分析六味地黄丸在易水学派中的施用方法，可以发现六味地黄丸在滋补肾阴和治疗肾消方面确有良效，尤其适用于兼有虚火的肾阴虚之证。同时六味地黄丸的临床适用范围十分广泛，并不止局限于肾阴虚表现明显的疾病，对于足三阴经的虚损和相火上扰心肺引致的咳嗽，皆有很好的疗效[8-12]。在临床上，即使是病机同为肾阴亏耗的患者，往往因为病程后期影响的脏腑不同，而表现出不同的病象。甚至有时会出现多脏兼有病象，或者他脏的病象掩盖住肾的病象，对医者产生误导。所以在临床如遇见阴虚征象的患者时，要溯本求源，找出最基本的病机，如果病根责之于肾，则皆可使用六味地黄丸取效。而对于痰饮水泛导致的诸病，六味地黄丸亦有良效。临床论治肾虚痰饮的患者时，不应只从肾阳亏虚的角度考虑，而是应该通过细致审察，明确病机。对于肾阴亏虚引起的水饮化痰，可配合六味地黄丸进行治疗。 除此之外，在临床施用上，六味地黄丸多与他方同用，以达到更好的效果[13-17]。

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