针刀疗法联合猪苓汤治疗输尿管结石

韩同坤，李婵丽，吴 科

（深圳市宝安区松岗人民医院，深圳 518105）

泌尿系统结石中输尿管结石最为常见，上尿路结石中65% 以上为输尿管结石，其发病率在近些年来也呈现逐年增长的趋势，对患者的健康及生活质量造成严重的影响[1]。输尿管结石患者的治疗需要达到两个目标，一是尽快缓解疼痛；二是促进结石排出[2-4]。为了寻找快速有效的保守治疗方法，既能迅速止痛，避免止痛解痉药的不良反应，又可促进结石排出，避免外科手术风险和并发症。我院自2015年开始采用针刀疗法结合中药猪苓汤口服治疗输尿管结石并诱发肾及输尿管绞痛患者23例，临床疗效确切。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月－2016年11月在我院治疗的输尿管结石诱发肾及输尿管绞痛患者病例23例，其中男15例，女8例，年龄23 ～46岁，平均年龄36.3岁。发病部位，左侧10例，右侧13例。B超显示23例患者均为单侧输尿管上段扩张并肾盂轻度积水，其中7例可见输尿管上段强光团， 最大者9 mm×6 mm，最小者6 mm×4 mm。肉眼血尿7例，尿常规检查23例患者尿液中均可见红细胞。

1.2 诊断标准 参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014 版）》中的“输尿管结石”诊断标准[1]：1）腰部或上腹部持续钝痛或阵发剧烈绞痛，常放射至同侧下腹部或外阴；2）绞痛发作时可伴有出冷汗、呕吐；3）肉眼或镜下可见血尿；4）患侧肾区叩击痛，输尿管行程压痛，并经X 线或者泌尿系 B 超明确诊断。

1.3 排除标准 输尿管结石直径大于 1 cm 者；腰腹部疼痛轻微者；患有心、肝、肾等重要脏器病变或依从性较差者；妊娠患者；体质虚弱、不能配合治疗者。

1.4 治疗方法 患者俯卧于治疗床，在T10～L2节段竖脊肌范围（足太阳膀胱经1线和2线位置）寻找高张力点、压痛点作为治疗点。用龙胆紫在患侧定点8～10点，健侧不定点或少定点。常规消毒，无麻醉，戴无菌手套，采用直径0.8 mm 4号无菌一次性乐灸牌针刀，快速破皮，深达肌层，针刀在肌肉紧张处或硬结条索处纵行松解，每个点针刀松解3 ～5下，出针后立即拔火罐，留罐10 min，清洁消毒治疗区域，针眼处无菌纱块保护8 h，敷料保持干燥。服用猪苓汤（方药组成：猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，滑石15 g，阿胶15 g）7剂，1剂/d。

1.5 疗效标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》[5]评定疗效。治愈：结石排出，症状消失，X线摄片或超声检查结石消失；好转：症状改善，X线摄片或超声检查结石缩小或部位下移；无效：症状及X线摄片或超声检查结石无变化。

2 结果

本组针刀治疗拔罐后，即刻疼痛明显缓解的21例，不需要药物进一步止痛治疗，2例患者疼痛无明显缓解，给予肌注杜冷丁和阿托品。一周后23例患者均无明显疼痛，B超复查，22例患者输尿管未见结石和积水，1例患者输尿管上段及肾盂仍轻度积水。尿常规尿液中1例可见红细胞，22例未见红细胞。临床治愈率95.7%，有效率100%，疗效明显。

3 讨论

输尿管结石属中医学“石淋”“砂淋”范畴，《诸病源候论》曰：“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。肾虚为热所乘，热则成淋”。石淋日久，邪热耗气伤阴。猪苓汤为《伤寒杂病论》所载方剂，方内滑石渗湿滑利清热，利于结石排出；阿胶养血又能止血，治疗各种血症，可治尿血；茯苓泽泻猪苓渗湿利水，有利于排除积水和结石。全方共奏通利水道，止血排石，育阴清热之效。

输尿管结石大多形成于肾盂、肾盏，极少部分是因输尿管梗阻而出现的原发输尿管结石，直径0.4 cm以下的结石可以顺畅通过输尿管到膀胱，经尿道排出体外，可以无任何感觉。输尿管的直径约为0.6 cm，肾盂与输尿管连接处的直径约为0.2 cm，跨越髂血管处直径约为0.3 cm，2者中间部分较粗，直径约为0.6 cm，当结石直径0.5 cm以上时，从肾盂或肾盏排出的结石容易嵌顿在输尿管狭窄处形成输尿管结石，伴发输尿管积水扩张。输尿管结石若没有得到及时妥善的治疗，很容易造成患者尿路长期梗阻，甚至会导致患者肾积水，严重者引起肾衰竭[6]。输尿管结石引起的肾及输尿管绞痛，目前以非甾体类镇痛抗炎药、解痉药及阿片类镇痛药解痉镇痛治疗，不能快速地缓解症状，还存在不良反应，使药物治疗受到限制[7-9]。体外冲击波碎石、输尿管镜技术、开放手术等目前应用广泛[10]。体外冲击波碎石虽然为微创治疗方法，但并发症发生率仍然很高[11]，部分造成肾及输尿管损伤，严重者引起肾脓肿，且部分结石多次碎石不能成功。外科手术包括微创治疗并发症仍不少见，例如F-URL并发症常见的有感染、出血、石街形成、输尿管狭窄、输尿管损伤、严重者需要切除肾脏等[12-16]，对患者的生活影响很大。临床上直径小于1 cm的输尿管结石皆有排出的可能[17]。中药排石效果肯定[18-21]。

临床中发现输尿管结石引起肾及输尿管绞痛的患者，其背部软组织处均有明显压痛点，竖脊肌紧张，在该处针刀治疗加拔罐后疼痛可以立即缓解或消失。背部肌肉软组织受脊神经后支支配，该神经与同节段的脊神经前支是同根神经，脊神经前支通过灰白交通支与交感干相连，从而建立了脊神经后支—前支—交感神经通路、脊神经后支—传入神经纤维—中枢—传出神经纤维—内脏交感神经通路、内脏交感神经—传入神经纤维—中枢—传出神经纤维—脊神经后支通路。肾脏和上部输尿管的交感神经起自脊髓T10～L2节段的中间外侧细胞柱节前神经元。结石在输尿管内移动并停留，刺激了输尿管的感受器，疼痛信号通过第3条神经通路传递给高级中枢，感知疼痛除了肾输尿管区域，还包括了同节段脊神经后支支配区域，所以肾绞痛输尿管绞痛患者会有背部疼痛。中枢接收信号进行处理，发出神经冲动，该冲动通过传出神经纤维传递到主动脉肾节，引起肾和输尿管平滑肌痉挛。这种神经冲动也会通过上述神经通路，传递给脊神经后支，引起后背肌群的紧张度增高。针刀在背部治疗可以解除局部软组织的高张力，解除了脊神经后支的不良刺激，通过脊神经后支—前支—交感神经通路和脊神经后支—传入神经纤维—中枢—传出神经纤维—内脏交感神经通路降低交感神经兴奋性，解除肾和输尿管痉挛，输尿管管径相对变大，从而结石对输尿管的刺激减小，导致疼痛减轻或消失，同时因管腔变大，有利于结石从输尿管排出。

本组23例输尿管结石引起的肾绞痛患者， 21例针刀拔罐治疗可以迅速止痛，不需要肌注镇痛解痉药，2例止痛效果差，考虑该2例患者均焦虑，可能与针刀止痛不理想有关。本治疗组91.3%的患者针刀治疗后，疼痛即刻缓解或疼痛消失，95.7%患者1周后复查，肾盂及输尿管积水消失，说明针刀可以快速有效缓解肾及输尿管痉挛，有利于结石的排出，安全无不良反应。本组患者结石直径均小于1 cm，其中1例结石直径达到0.9 cm，一周后复查输尿管上段及肾盂仍轻度积水，无明显改善。说明结石直径≥0.9 cm时，保守治疗短时间内排出结石相对困难。若服中药无效，应该建议及时采用其他方法排出结石，避免肾功能受影响。23例患者均有血尿，乃结石损伤输尿管局部出血所致；根据术中观察，结石停留处的输尿管黏膜及其周围组织在不同程度上都存在炎症、水肿、肉芽组织增生，致使结石滞留日久不能排出[22]。

本研究针刀治疗结合中药内服，可以快速有效治疗肾输尿管结石诱发的绞痛，有利于结石的排出，对于直径≤0.8 cm的结石排出的成功率高，操作安全快捷，值得推荐。