阴道镜联合利普(LEEP)刀治疗宫颈癌变的可行性及安全性分析

喻华英 张宝霞

宫颈癌变是指癌症发生前宫颈部位发生的病变，即宫颈上皮内瘤样改变(cervical intraepithelia lneoplasia,CIN)，持续时间为8～10年，主要包括不典型增生及原位癌，最终可能发展成为宫颈癌[1]。早期诊断、早期预防治疗尤为关键，能够有效控制，甚至逆转病情发展，降低宫颈癌的发生率及病死率[2]。临床中，CIN的诊断金标准即阴道镜宫颈组织病理活检；近年来，阴道镜下宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)成为治疗CINⅡ、CINⅢ的有效方法，操作简单，安全性高[3-4]。我院收治的83例患者经阴道镜病理活检确诊为宫颈癌变者，入院后给予阴道镜下LEEP治疗，临床疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2014年5月至2016年1月于我院经阴道镜病理活检确诊的CIN患者83例，所有患者采用随机数字法随机分为观察组(n=42)与对照组(n=41)。观察组患者年龄26～59岁，平均(36.85±3.78)岁；CIN分级：CINⅠ8例，CINⅡ23例，CINⅢ11例；不规则阴道出血12例，接触性阴道出血9例，血性白带8例，无症状者13例；查体：宫颈糜烂29例，宫颈光滑13例。对照组患者年龄25～61岁，平均(37.26±4.02)岁；CIN分级：CINⅠ9例，CINⅡ20例，CINⅢ12例；不规则阴道出血13例，接触性阴道出血9例，血性白带5例，无症状者14例；查体：宫颈糜烂31例，宫颈光滑10例。2组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①西医诊断标准符合子宫颈上皮内瘤变的诊断标准[5]，并经宫颈细胞学涂片、宫颈多点活检联合颈管刮术进行确诊；②既往有性生活史或已婚者；③非妊娠期患者；④所有患者签署知情同意书。排除标准：①宫腔出血、盆腔炎症者；②哺乳期或妊娠期女性；③支原体、衣原体感染者，淋球菌感染者；④免疫功能障碍，1个月内使用免疫抑制剂者；⑤凝血功能障碍者；⑥严重慢性内科疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 阴道镜活检评估宫颈病变情况 所有患者于月经干净后3～10 d行阴道镜检查并实施手术，嘱患者在检查前2d禁阴道药物、禁妇科检查、禁性生活，白带常规排除炎性病变。采用VIZ-YD电子阴道镜(北京思维赛扬公司)给予镜下活检。患者取膀胱截石位，使用窥阴镜充分暴露阴道弯隆及宫颈部位，仔细观察宫颈形态、光滑度及赘生物等，采用低倍镜及绿色滤镜观察宫颈血管图像。醋酸试验确定病变区域及周围血管情况等，观察评估肿瘤部位、大小及恶化程度，取可疑病灶活检标本做病理检查。

1.3.2 阴道镜下LEEP治疗 观察组患者给予LEEP治疗，治疗仪器为HF-120B型LEEP仪(深圳金科威公司)。患者取截石位，排空膀胱，充分暴露外阴及宫颈，常规消毒，2%利多卡因局部麻醉，碘染色标记病变区域，根据患者具体病变情况选取合适电极刀对病变部位给予切除，电切功率30～50 W。切除范围包括宫颈病变周围的3 mm，深度根据CIN具体分级而定(10～25 mm)。要求术者尽量一次性切除病变部位，避免残留，病变组织标本10%甲醛固定后尽快送病理活检。术后电凝止血，电凝功率30～40 Hz。

1.3.3 常规手术治疗 对照组患者常规硬膜外麻醉，普通手术刀环形切除宫颈内病变组织，切除范围为病灶周围5 mm，深度20～30 mm。所有患者术后常规抗生素预防感染，禁性生活、禁盆浴、禁冲洗阴道1个月，随访6个月。

1.4 疗效评定标准

(1)参照WHO肿瘤分类及诊断标准分期[6]：①低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)：主要包括CINⅠ、扁平湿疣；②高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)：主要包括CINⅡ、CINⅢ、宫颈原位癌。(2)临床疗效评价[7]：①显效：病情消失，白带常规无异常，宫颈口光滑，患者身体得到较大恢复，CIN分级较治疗前改善≥2级；②有效：病情改善明显，白带常规无异常，但仍需继续治疗，CIN分级较治疗前改善1级；③无效：病情无改善，甚至恶化，白带常规异常。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(3)KPS评分用于评定生活质量改善程度：①改善：评分增加≥10分，②稳定：评分增加<10分，③降低：评分减少≥10分。生活质量改善率=生活质量改善例数/总例数×100%。(4)记录2组术中出血量、手术时间及随访6个月后患者复发情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 阴道镜活检与LEEP术切除结果符合率比较

阴道镜活检与LEEP术后病理活检诊断符合率92.86%(39/42)。阴道镜活检诊断LSIL符合率为94.12%(16/17)，诊断HSIL符合率92.00%(23/25)，二者诊断LSIL的符合率高于HSIL(表1)。

表1 阴道镜活检与LEEP术切除结果符合率比较/例

2.2 2组手术基本情况比较

观察组术中出血量(11.68±2.31)ml，少于对照组的(43.23±14.29)ml，差异有统计学意义(t=-13.960，P=0.000)；观察组手术时间(6.23±0.75)min，低于对照组的(39.17±12.06)min，差异有统计学意义(t=-17.456，P=0.000)。

2.3 2组临床疗效比较

观察组临床有效率97.62%，显著高于对照组的85.37%，差异有统计学意义(Z=-2.595，P=0.009)(表2)。

表2 2组临床疗效比较(例,%)

2.4 2组远期复发情况比较

所有患者随访6个月，观察组远期复发率4.76%(2/42)，显著低于对照组的43.90%(18/41)，差异有统计学意义(χ2=17.378，P=0.000)。

2.5 2组生活质量比较

观察组生活质量改善率30.95%，明显高于对照组的19.51%，差异有统计学意义(Z=-2.673，P=0.008)(表3)。

表3 2组生活质量比较(例,%)

3 讨论

临床中，宫颈糜烂、宫颈息肉及CIN等均是宫颈癌的高危因素，宫颈癌的发生发展，是从量变到质变、渐变到突变的缓慢过程，患者从CIN到早期浸润癌再到浸润癌需要一个较为漫长的过程，大约10年。临床中，LSIL、HSIL是宫颈癌前病变的指标，LSIL患者病情大多可以逆转为正常或维持原状，少数患者最终发展为严重病变甚至浸润癌；HSIL恶变程度高，因此，临床中的早期准确诊断与预防非常重要，可以有效降低女性宫颈癌的发病率与病死率[8]。本研究采用阴道镜活检与LEEP术后病理活检诊断CIN的符合率92.86%，其中诊断LSIL符合率为88.89%，诊断HSIL符合率95.83%，二者诊断HSIL的符合率高于LSIL，其原因在于HSIL多属于单克隆病变，而LSIL多为多克隆、多病灶病变，阴道镜活检容易出现遗漏现象[9]。

阴道镜属于一种内窥镜技术，特点为无创、可重复，在临床生殖系统疾病的诊断中被广泛应用。阴道镜在CIN的诊断治疗过程中，可直观了解患者宫颈上皮病变情况及表面血管情况，以明确病变范围、病变程度及病变性质等，配合病理活检以有效提高诊断率[10]。我们在阴道镜检查诊断过程中，可以放大病变部位，同时配合醋酸实验、碘实验定位病变组织以仔细观察细微结构病理变化，了解宫颈异常组织的血管及上皮结构变化，指导活捡，以减少过度诊断及漏诊现象的发生[11]。

LEEP治疗是近年来新起的一种治疗宫颈相关疾病的方法，患者通过LEEP治疗后，临床疗效显著，宫颈光滑，柔韧度好，有效保留子宫等功能，其在临床中被广泛应用开展[12]。本研究结果显示，患者经LEEP治疗后术中出血量及手术时间均优于对照组，临床有效率显著高于对照组，随访6个月发现观察组远期复发率仅为4.76%，有效提高了患者生存期限及生活质量，与周俏苗等[13]研究结果基本相符。考虑LEEP治疗显著的临床效果，可能是由于在治疗过程中，通过环形金属丝传导高频低电压电波原理，宫颈病变部位在高频电镐巨大能量的催化作用下，组织抵挡电波产生瞬时高热，快速切割病变组织，变性坏死且不可逆转，重建组织与凝血，局部循环得以改善，加快病变组织愈合，其在早期诊断确定病理类型、治疗预防宫颈癌方面均具有重要的临床意义[14]。LEEP治疗CIN的优势在于，手术时间短、术中出血量少，患者术后恢复快；第二，局部麻醉操作简单，利于实施；第三，患者疼痛小，由于LEEP治疗一般不会拉扯周围组织，碳化现象少，临近组织损伤小，术后感染及并发症少，安全性高[15]。

综上所述，阴道镜联合LEEP治疗CIN临床疗效显著，诊断符合率高，可有效减少术中出血量，缩短手术时间，降低复发率，安全性高，能够有效改善患者生存质量，值得推广。

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