预防RICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的集束化护理干预

陶 钰

(江苏省南京市第一医院 呼吸内科重症监护病房, 江苏 南京, 210006)

呼吸机相关性肺炎(VAP)为患者实施机械通气48 h后至通气结束后48 h内肺部产生实质性感染现象，是一种临床常见ICU感染性并发症[1]。VAP的产生不仅会使患者住院时间延长、病情加重，还会增加患者医疗费用，加重患者家庭经济负担。呼吸是人体与外界交换气体的过程，若患者出现呼吸衰竭，需第一时间采用呼吸机进行治疗[2]。呼吸机作为延长及挽救患者生命的一种医疗设备，起着治疗及预防患者呼吸衰竭的作用，可减少患者并发症，具有较大的应用价值和实用性，但应用过程中需配合有效护理，以提高效果[3]。本研究为降低VAP发生率，提高患者生活质量，将集束化护理干预应用于ICU机械通气患者中，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月—2017年5月本院ICU病房80例机械通气患者作为研究对象，纳入标准: ① 使用有创呼吸机机械通气时间大于48 h; ② 患者呼吸慢、浅、极度困难、不规则、停止或欲停止为主要临床症状; ③呼吸频率超过35次/min者[4]; ④ 存在急性呼吸衰竭者; ⑤ 患者及家属对本研究均知情，并签署知情同意书; ⑥ 本研究经本院伦理委员会批准。排除标准: ① 存在纵膈气肿、张力性气胸未经引流及减压者; ② 存在肺大疱及重度肺囊肿者; ③ 存在低血容量休克者; ④ 存在急性脑梗死、急慢性感染、严重的心脏、肝、肾等功能不全、血液系统疾病、风湿免疫系统疾病者[5]; ⑤ 非自愿参加者。根据随机数表法将患者分为对照组、研究组，各40例。对照组中，男24例，女16例; 年龄35～85岁，平均(58.6±7.2)岁; 心力衰竭9例，多脏器衰竭11例，慢性阻塞性肺炎16例，感染性休克4例。研究组中，男27例，女13例; 年龄35～85岁，平均(57.2±6.8)岁; 心力衰竭11例，多脏器衰竭8例，慢性阻塞性肺炎15例，感染性休克6例。2组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 采用常规护理干预，使用呼吸机前进行常规检查，确保呼吸机能正常运行; 呼吸机运行期间，对患者生命体征实时记录，将患者气道分泌物及时清理干净，并及时对呼吸机管道进行清理，维持呼吸机水电解质平衡; 协助患者翻身; 给予患者用药、健康宣教、心理及饮食等常规护理干预。

1.2.2 研究组: 采用集束化护理干预，包括体位护理、口腔护理、呼吸道护理、无菌操作、营养支持及心理护理。① 体位护理: 患者体位取头高位，用量尺测量床头抬高角度，保持在30°左右。利用支架将患者膝抬高，可避免出现压疮，提升患者舒适性。向患者讲解头高位利于VAP的预防，提高患者配合度[6]。② 口腔护理: 采用口腔冲洗和口腔擦洗联合法对患者口腔进行护理，将床头抬高约30°, 于患者一侧嘴角缓慢灌入清洗液，于另一侧嘴角利用负压吸引将清洗液同步吸出。操作前对气囊压力进行检查，保证压力充足，避免清洗液进入患者呼吸道而引发感染。根据患者口腔内pH值选取合适的口腔清洗液，如口腔pH值呈酸性，则选取碳酸氢钠溶液; 若呈中性，选取生理盐水; 若呈碱性，选取硼酸溶液。患者口腔清洗完毕后，需及时将口腔擦拭干净[7]。③ 呼吸道护理: 维持气囊压力于25～30 mmHg, 可避免误吸气道分泌物及损伤呼吸道黏膜。在无菌操作下对呼吸机管道进行更换，更换时需将冷凝水清除干净，每7 d进行1次。定期对湿化罐消毒，每7 d进行1次，定期更换湿化罐内无菌蒸馏水，每天1次。为促进患者彻底排痰，采取三步排痰法: 利用雾化吸入稀释、溶解患者呼吸道内痰液; 帮助患者更换体位，拍打后背，利于呼吸道内痰液脱落; 吸痰。④ 无菌操作: 任何操作都应遵守无菌操作制度。操作前后，医师及护理人员严格采用七步洗手法清除手部细菌，患者病房需每日用紫外线消毒，地面、桌面、床、仪器用氮含量500 mg/L的消毒液每日擦洗，地面每日擦拭3遍，保证细菌数量小于200 cfu/m3; 保持病房内湿度约60%, 室温约21 ℃; 家属探望时需穿戴隔离衣，最大程度控制病房细菌含量[8]。⑤ 营养支持: 因机械通气患者能量消耗较多，易使血糖升高，打破负氮平衡，造成患者营养不良，降低抵抗力，增高肺部感染率，导致患者病情加重。可根据患者身体需求给予相应营养支持，提高患者抵抗力，降低VAP发生率。⑥ 心理护理: 由于呼吸机会造成患者不适，易使患者产生不良情绪。为得到患者的充分配合，护理人员应耐心讲解仪器的注意事项、工作原理及不良反应，仔细观察患者病情及心理变化，以友善的语气与患者沟通，及时予以激励，使患者能勇敢面对及战胜疾病，缓解恐惧及焦虑情绪，降低心理负担，提高配合度[9]。

1.3 观察指标

观察并比较2组患者护理后VAP发生率、住院时间、机械通气时间及护理前后生活质量情况。生活质量: 采用美国医学局MOS SF-36量表对患者护理前后生活质量进行评估[10], 包括躯体疼痛、生理职能、生理机能、社会功能、情感职能、精神健康等8项内容，每项均用100分表示，评分越高，表示患者生活质量越高。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 VAP发生率

护理后，研究组患者VAP发生率为7.5%(3/40), 低于对照组患者的VAP发生率32.5%(13/40), 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 临床指标

研究组患者住院时间、机械通气时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者住院时间、机械通气时间对比 d

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 生活质量

护理后, 2组患者生活质量SF-36评分高于护理前，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 护理后2组患者生活质量对比 分

与护理前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

机械通气常用于多种因素引发的呼吸障碍，可使患者通气功能得到有效改善，主要用于危重症病房中患者的临床治疗，呼吸机已被广泛应用于ICU[11]。呼吸机相关性肺炎是机械通气常见并发症这一，相关研究[12]发现呼吸机相关性肺炎在ICU患者中发病率高达50%，病死率超过40%，分析原因多与肺功能受到影响、机械通气患者身体素质较差、抵抗力差等因素有关。若ICU护理人员缺乏VAP相关护理知识，未参加正规培训，会升高VAP的发病率。

集束化护理是一种新型护理理念，最早由美国健康促进研究所提出，集束化护理由3～6个元素组成，且均存在循证医学证据作为支持，已被临床证实具有改善患者治疗效果的作用。研究[13-14]显示，由于集束化护理存在多个元素，故效果优于单一元素，其在床边管理中引用循证医学理念，为护理提供最佳且充分的实践指导。有研究[15]将集束化理念引用于预防ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的护理中，效果显著，有效降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。集束化护理干预主要由体位护理、口腔护理、呼吸道护理、无菌操作、营养支持及心理护理等措施组成。体位护理为一种有效且简易的预防呼吸机相关性肺炎的方法[16], 体位取头高位可有效改善患者呼吸功能，亦能显著降低机械通气患者误吸及反流概率。集束化护理中的口腔护理可有效清除患者口腔内细菌，保证口腔卫生，有效抑制患者口腔牙菌斑的分泌及黏膜细菌的滋生，使患者口腔内细菌数量得到有效控制，进而降低呼吸机相关性肺炎的发病率; 湿化不足和呼吸道黏膜受损为导致呼吸机相关性肺炎的主要致病因素[17]。维持气囊压力在20～25 mmHg可有效避免滞留物中病原菌进入患者呼吸道，从而降低呼吸机相关性肺炎的发生率及减小患者呼吸道黏膜损伤。医护人员严格遵守七步洗手法，可有效清除手部革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，而给予患者营养支持可有效提高其抵抗力，预防呼吸机相关性肺炎产生。心理护理可使患者保持乐观心态，改善患者心理状态，维持愉快心情，从而充分配合医护人员的治疗及护理，使得呼吸机相关性肺炎的概率降低[18]。本研究显示，护理后研究组患者VAP发生率低于对照组，说明集束化护理干预能有效降低患者呼吸机相关性肺炎的发生率; 同时，研究组患者住院时间、机械通气时间均少于对照组，说明集束化护理干预存在多个元素，效果优于单一元素，可有效减少患者住院时间及机械通气时间; 护理后2组患者生活质量SF-36评分均高于护理前，且研究组高于对照组，说明集束化护理干预疗效显著，可有效提高患者生活质量。

综上所述，集束化护理干预能有效抑制患者口腔牙菌斑的分泌及黏膜细菌的滋生，控制口腔内细菌数量，避免滞留物中病原菌进入患者呼吸道，提高抵抗力，保持乐观心态，改善心理状态，降低VAP发生率，提高患者生活质量，值得在临床推广。

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