神经外科昏迷患者压疮发生的危险因素及护理干预对策

秦爱喜, 邓爱英

(1. 湖北省黄石市第二医院 感染门诊, 湖北 黄石, 435000;2. 湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院普爱院区 医保办, 湖北 黄石, 435000)

压疮是由于压力或压力联合剪切力引起的局限性皮肤、皮下组织受压缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死，多见于老年卧床者、脊髓受损者以及运动受限者[1]。神经外科患者病情复杂、年龄较大，手术治疗后可出现昏迷、肢体活动障碍、活动受限等问题，属于压疮高风险人群。据相关研究[2]报道，中国神经外科压疮发生率为18%左右。神经外科患者一旦发生压疮，可严重影响患者舒适度，严重者还可能诱发感染、脱水，甚至导致死亡[3], 因此必须积极预防神经外科患者压疮的发生。现选取本院神经外科2016年5月—2017年8月收治的312例患者为研究对象，对昏迷患者压疮发生的危险因素进行分析，并提出护理干预对策如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取312例神经外科的患者作为研究对象，纳入标准: ① 均经头颅CT或MRI确诊, GCS评分<14分; ② 患者或家属签署知情同意书; ③ 均有手术指征; ④ Braden 得分≤18 分。排除标准: ① 血液系统疾病; ② 免疫功能缺陷; ③ 合并有危及生命的其他疾病; ④ 精神病史、脑血管疾病史。患者中，男172例，女140例，年龄30～78岁，平均(55.8±11.5)岁，颅脑外伤95例、重症颅脑损伤65例、脑梗死48例、颅脑血管病变27例、肿瘤50例、脑积水15例、脑膜炎12例。

1.2 方法

1.2.1 压疮危险评估方法: 采用国际通用的《Braden压疮风险评估表》对患者压疮发生风险进行评定[4]。该压疮风险评估表从6个方面进行评估，包括感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力，总分6～23分，推荐诊断界为18分。<18分为有压疮风险，分数越低表明压疮风险越高，轻度风险、中度风险、重度风险、极度风险的分别为15～19分、13～14分、10～12分、≤9分。压疮的判定标准及严重程度参照美国压疮顾问小组推荐的分期标准[6]，分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

1.2.2 危险因素分析: 将312例患者按照是否发生压疮分为压疮组和无压疮组，对可能影响压疮形成的因素进行分析。主要因素包括: 年龄(<70岁, ≥70岁)、性别(男、女)、卧床时间(>6周为1分, 4～6周为2分, 1～3周为3分, <1周为1分)、体质量指数(BMI, kg/m2)、合并慢性病(≤1种, ≥2种)、GCS评分(>14分为正常状态，轻度昏迷、中度昏迷和重度昏迷的评分分别为13～14分、9～12分、3～8分)、体温[高热(≥38.3 ℃)为1分，中热为2分(37.8～38.2 ℃), 低热为3分(37.3～37.7 ℃), 正常(37.2 ℃)为4分]、活动情况(卧床、轮椅、偶尔步行、正常，记分1、2、3、4)、白蛋白水平、二便方面(大小便失禁、小便失禁、偶尔、无，记分1、2、3、4)。白蛋白水平取患者空腹外周静脉血进行测定，于本院检验科统一质控标准检验。卧床时间、二便、体温、活动情况的评分标准参照相关文献[5]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 神经外科昏迷患者压疮发生情况

312例神经外科患者中，有52例发生压疮，压疮发生率为16.67%, 其中Ⅰ级26例(50.00%)、Ⅱ级13例(25.00%)、Ⅲ级8例(15.38%)、Ⅳ级5例(9.62%)。

2.2 神经外科昏迷患者压疮发生的单因素分析

压疮组与无压疮组在年龄、Braden评分、BMI、卧床时间、合并慢性病、GCS评分、体温、活动情况方面的差异有统计学意义(P<0.05)。2组在性别、白蛋白水平、二便方面的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 神经外科昏迷患者压疮发生的多因素

Logistic回归分析

多因素logistic回归分析发现，年龄、GCS评分、卧床时间、活动情况、Braden评分是神经外科昏迷患者压疮发生的独立危险因素(P<0.05), 见表2。

3 讨 论

压疮是神经外科昏迷患者常见的并发症，以复杂、愈合难为主要临床特征，严重者可诱发感染导致死亡。美国医疗护理中心认为压疮是一种可预防的并发症，而明确压疮的风险因素是有的放矢地制定护理对策的关键[6]。本研究经多因素Logistic回归分析发现，年龄、GCS评分、卧床时间、活动情况、Braden评分是神经外科昏迷患者压疮发生的独立危险因素(P<0.05)。周颖[7]调查显示，年龄≥80岁是引发长期卧床患者压疮发生的危险因素。随着年龄的增长，患者抵抗力和免疫功能下降，皮肤弹性缺失，皮下组织层变薄，整体肌肉质量减少，这显然增大了压疮发生风险[8]，而且压疮发生的危险程度随年龄增加而增加。昏迷是神经外科患者最常见的临床症状，同时也是压疮发生的独立危险因素。昏迷患者本身存在不同程度的感觉功能缺失，且长期处于被动体位，肢体局部危险部位受到的剪切力和摩擦力增大，加之床铺潮湿程度增加，压疮的发生率增高。神经外科患者卧床时间越长，血液循环缓慢，造成压迫部位的血液流通障碍更加严重。Braden Scale量表是评估神经外科压疮发生风险的常用工具，其从病因学角度评估了压疮发生的危险因素，效度最理想，而且特异度、灵敏度之间的平衡性最好。Braden评分越低，预示着压疮的发生风险越高。张昌碧等[9]研究显示, Braden得分是神经外科患者压疮发生的独立风险因素。活动情况较少是压疮发生的风险因素，活动减少可导致血液流动障碍，造成局部供血供氧障碍，进而诱发压疮。同时相关研究[10]显示，肢体活动障碍可导致患者对压力的敏感性下降，而这又是导致压疮发生的重要原因。

表1 神经外科昏迷患者压疮单因素分析

与无压疮组比较, *P<0.05。

表2 神经外科昏迷患者压疮发生的多因素Logistic回归分析

压疮的发生重在预防，针对神经外科压疮发生的危险因素，可采取以下护理对策: ① 加强评估。采用国际通用的《Braden压疮风险评估表》对患者压疮发生风险进行评估，实施有针对性的护理。对于低危患者，告知患者及家属有发生压疮的可能，给予一般性指导; 对于中危患者，针对危险因素制定干预方案，并建立《防压疮风险档案》，床头挂“预防压疮”的标识; 对于高危患者，填写《压疮高危会诊通知单》并建立风险档案，告知家属并签署书面知情同意书，加强床头交接班，每1 h检查1次皮肤受压部位状况，加海绵垫或气垫床。② 加强高龄患者护理。除加强对该类患者的Braden评估外，注意保证营养支持。结合患者个体差异制定合理的营养计划，静脉补充营养物质，适当补充白蛋白，必要时可予鼻饲。③ 鼓励家属参与护理。向患者家属讲解压疮的机制、好发部位(以图示法对压疮多发部位进行标注[11])、危害、预防的重要性、伤口处理方法等。向家属(照顾者)介绍压疮预防相关技巧，如环境护理、体位摆放以及辅助用具如气垫床、软枕等减压器具的使用、被动活动肢体、皮肤护理方法等[12], 发挥家属协同护理效果。④肢体功能锻炼。护理人员为患者进行肢体运动锻炼，视患者情况对其进行主动或被动的全范围关节运动练习，循序渐进进行，同时注意保证患者体温，改善局部皮肤血运情况，防止压疮发生。⑤ 使用医用高分子聚氨酯凝胶体位垫，受压局部贴凝胶敷料(美皮康等)。

综上所述，神经外科昏迷患者压疮的发生风险较高，且受众多因素影响，应制定相应护理预防策略，以降低压疮的发生率。

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