高血压脑出血并发偏瘫患者的综合康复护理干预

王丽梅, 杨海红, 袁怡婷, 张国梅

(青海省西宁市第一人民医院, 1. 护理部; 2. 风湿血液科; 3. 急诊科; 4. 神经内科, 青海 西宁, 810000)

高血压脑出血是高血压最严重的并发症之一，主要为高血压疾病长期发展引起脑底小动脉管壁上发生纤维样或玻璃样病变及局灶性缺血、出血和坏死，导致血管壁强度减弱，当血压骤然剧烈升高时，脑血管破裂而形成脑出血[1-2]。高血压脑出血临床起病急，病情进展快，可在数小时甚至数分钟内发展到高峰，若临床救治不及时，会加重神经功能损伤，甚至导致死亡，据统计脑出血病死率超过脑卒中总病死率的20%[3]。偏瘫是脑出血最常见的后遗症之一，也是神经功能缺失的重要表现，对患者日常自理能力具有严重影响[4]。为改善高血压脑出血合并偏瘫患者肢体功能，减轻神经功能损害，提高自理能力，本研究在高血压脑出血合并偏瘫患者中实施综合康复护理干预，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2017年1月本院收治的120例高血压脑出血合并偏瘫患者，应用随机数表法分为对照组和观察组，各60例。对照组男33例，女27例; 右侧丘脑出血2例，左侧丘脑出血6例，右侧基底节区出血20例，左侧基底节区出血32例; 年龄46～69岁，平均(58.17±3.25)岁; 出血量21～77 mL, 平均(50.78±4.06) mL; 高血压病程6～20年，平均(11.05±2.12)年。观察组男35例，女25例; 右侧丘脑出血3例，左侧丘脑出血5例，右侧基底节区出血21例，左侧基底节区出血31例; 年龄46～68岁，平均(58.19±3.37)岁; 出血量22～77 mL, 平均(50.86±4.08) mL; 高血压病程7～20年，平均(11.07±2.15)年。纳入标准: ① 患者经头颅CT检查确诊为脑出血，发病前伴有高血压疾病史; ② 已经内科或外科手术治疗，并处于出血稳定期[5]; ③ 患者意识清醒，且伴有不同程度偏瘫症状; ④ 研究经医院伦理学委员会审核后批准; ⑤患者或家属均同意参与研究，并自愿签署知情同意书。排除标准: ① 存在小脑、脑叶、脑干等出血者; ② 存在严重意识障碍; ③ 其他原因引起的脑出血，或颅内占位病变及其他脑血管病[6]; ④ 伴有严重凝血功能、肝肾功能、精神等异常者。2组患者基本资料对比，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 常规监测患者血压、颅内压等，并根据患者情况进行降压治疗，在情况基本稳定后指导患者进行简单肌肉活动，之后逐渐增加运动量，于患者情况稳定出院前发放家庭护理小册，并常规随访，要求患者维持训练，定期复诊。

1.2.2 观察组: 应用综合康复护理干预: ① 全程心理支持护理。患者发生偏瘫后会伴有明显的行动限制，故常有多种不良情绪，加上脑出血康复治疗时间长，短期恢复不明显，患者在此期间会出现倦怠心理，进而影响治疗护理依从性。护理人员应及时通过家属以及与患者直接交流，对患者心理情况进行全面了解，根据患者需求实施针对性心理支持护理，及时告知患者情况好转; 在患者护理全程进行健康教育，告知合理调整情绪、规律训练对后遗症改善的益处，并及时为患者答疑。② 多元化康复训练。尽早长期进行康复训练是改善患者肢体功能以及减轻神经功能缺损症状的重要手段。护理人员于患者病情稳定后针对患肢进行肌肉穴位按摩，指导患者行简单肌肉训练; 生命体征平稳，血压、颅内压得到有效控制后，辅助患者进行床上肢体活动以及简单自理活动，并通过拐杖、轮椅等帮助患者下床活动，保障每天活动量超过90 min, 分次进行，具体活动量可根据患者情况调整。③ 家庭康复指导。于患者出院前针对家庭情况制定个人护理计划，并于患者居家护理1周内上门随访，根据患者家庭情况对日常自理活动训练内容进行调整，同时与社区医疗机构互相合作，组织社区脑血管病友活动，进行团体康复操、有氧运动等活动，且在家庭护理期间随时通过电话等进行日常指导及心理支持护理。

1.3 观察指标

于护理前及护理6个月后对患者肌力水平、神经功能及恢复效果进行判定并对比。① 肌力水平评定标准: Ⅴ级，肌力正常，可自如运动; Ⅳ级，肌力趋于正常，患肢可做不完全对抗外界阻力; Ⅲ级，可对抗地心引力进行主动关节活动，但无法对抗外界阻力; Ⅱ级，可带动关节进行水平活动，无法对抗地心引力及外界阻力; Ⅰ级，肌肉存在轻度主动收缩力，但无法带动关节进行活动; 0级，肌肉完全无收缩力[7]。② 神经功能指标: 包括人S100B蛋白(S100B)、脑源性神经营养因子(BDNF)、髓鞘碱性蛋白(MBP)[8]。③ 恢复效果: 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、日常生活能力判定量表(Barthel指数)对患者恢复效果进行判定。NIHSS评分标准: 根据患者意识水平、意识水平指令、提问、感觉、面部活动、肢体活动、视力、语言交流、构音等15个方面进行判定，评分高则神经缺失严重。Barthel指数评分标准[4]: 根据患者日常大小便控制、洗漱、进食、行走、负重等方面进行评估，总分计100分。评分≤40分，表示重度依赖，日常生活需他人全部照顾; >40～60分，表示中度依赖，患者存在少部分自理能力，多数需他人帮助; >60～<100分，表示轻度依赖，患者存在基本自理能力，仅少部分需他人帮助; 100分，表示患者自理能力正常，无需他人帮助[9]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 肌力水平

护理前, 2组患者肌力水平差异无统计学意义(P>0.05); 护理后, 2组肌力水平均上升，且观察组肌力水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者患侧肌力水平对比[n(%)]

与护理前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 神经功能指标

护理后, 2组S100B和MBP水平均低于护理前、BDNF水平高于护理前，且观察组S100B和MBP水平均低于对照组、BDNF水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组神经功能指标水平对比

与护理前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 恢复效果

护理后, 2组NIHSS量表评分低于护理前、Barthel指数评分高于护理前，且观察组NIHSS量表评分低于对照组、Barthel指数评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组恢复效果对比 分

与护理前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

脑出血病原学研究资料发现，偏瘫的形成与神经功能缺损相关，而技巧性康复训练可有效改善神经功能，缓解偏瘫症状[10]。据研究，神经功能的恢复主要基于大脑可塑性，主要体现在结构和功能的可塑，即大脑组织内部突触及神经元之间可通过学习及经验的累积而建立新连接或由临近脑区域所代替，从而恢复部分相关功能[11]。临床大鼠实验发现，大鼠在进行技巧性训练后，其运动神经皮层代表区域可见扩大，神经细胞突触增加，运动功能得到明显改善，说明针对性功能训练可促进大脑形态结构及功能的重塑[12]。因此，在高血压脑出血合并偏瘫患者中实施康复护理具有重要意义。

研究[13]表明，不同训练内容可达到不同效果，纯粹力量训练对脑组织重塑无明显诱导作用，但可促进血液循环，加速脑血管生成，改善肌肉功能，提升肌力水平。综合进行技巧性训练，可在促进脑血管生成的同时起到修复脑神经元的效果，当进行环境、运动、社交等多种因素相结合的康复训练，功能改善效果较其他单一训练改善更明显[14]。临床实验[15]证明，将实验性脑梗死大鼠置于丰富多彩的群居性环境中，其神经元树突长度、分支、密度、树突棘数目及轴突均增多，并由新突触不断形成及连接，神经元得到有效再生，形态结构明显改变，因此临床进行康复治疗时需注重康复手段的多样性及丰富性。本研究结果显示，观察组护理后患侧肌力水平和神经功能指标S100B、BDNF、MBP水平均好于对照组, NIHSS评分低于对照组, Barthel指数评分高于对照组。由此说明，综合康复护理干预可有效提高高血压脑出血合并偏瘫患者的患侧肌力水平，减轻神经功能损害，提高自理能力[16]。分析原因，对照组应用的常规康复护理主要进行机械性力量训练，缺乏技巧性及多样性，且对患者心理情绪关注较少，使得康复训练不能规律并长期进行，从而影响了康复训练效果，而观察组实施的综合康复护理干预是针对患者心理、疾病、生理等多方面需求而采取的一系列相应干预措施，可满足患者多方面护理需求，增强其康复信心，提高护理质量，促进康复。

综合康复护理干预的积极作用体现在以下方面: ① 在康复过程中对患者心理状态进行全程观察，并根据变化采取合适的心理支持手段，可有效调整患者心理状态，并通过全程阶段性健康教育进一步增强患者对护理相关内容的了解，促使患者根据医嘱长期、规律进行肢体功能训练以及其他技巧性训练[17]。② 综合康复护理干预根据不同患者的偏瘫情况采取个性化、多元化康复训练方案，针对患者患侧进行技巧性训练，并通过集体活动与环境、社交相结合的方式，增强患者训练兴趣，并促使康复，训练更具有多样性和技巧性，有效促进血液循环，加速脑血管生成和增强肌力水平，还能有效促进大脑重塑，进而减轻神经功能损伤，缓解神经功能缺失症状，提高肢体功能。③综合康复护理干预在患者出院后根据其家庭情况进行日常训练调整，更侧重于日常能力的专项训练，在保障训练多元化的同时还对患者自理能力进行有效训练，从而进一步增强了患者的自理能力[18]。

综上所述，在高血压脑出血并发偏瘫患者中应用综合康复护理干预，可有效提升患者肌力水平，改善肢体功能，减轻神经功能损伤，提高自理能力，减轻疾病后遗症对患者的影响。

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