单心动周期实时三维超声心动图对冠心病患者左、右心功能的研究＊

崔亮 ，张学洪 ，叶雪存 ，王卫真

超声心动图是诊断CHD的首要检查方法之一，随着科学技术的发展，超声仪器得到进一步改进，本研究采用的单心动周期实时三维技术，是在一个心动周期内获得大扇角(900×900)心脏三维全容积的最新技术，对心腔容积及局限性室壁运动异常检出率更加精准，本研究旨在通过SRT-3DE技术评价冠心病（CHD）血管狭窄程度对室壁运动幅度和收缩功能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2016年4月到2016年10月对50例冠心病患者，男35例，女15例，年龄（38-78）岁，平均（57.86±10.14）岁，具有明显临床症状，接受冠状动脉造影术，证实右冠状动脉内径狭窄50%以上或者闭塞，并于静息状态下均行经胸RT-3DE检查，排除充血性心力衰竭、高血压病、糖尿病、各类型心律失常、瓣膜病及其他心脏疾病患者。对照组26例，男19例，女7例，年龄（38-79）岁，平均（55.50±12.02）岁；基础心律为窦性心率，均经测血压，体检，心电图，二维超声心动图、经皮冠状动脉造影等证实无心脏疾病。

1.2 方法 采用SIEMENS ACUSON SC2000超声诊断仪，4Z1c探头，探头频率1-4MHz并带有LVA、RVA容积自动分析软件。被检查者均取左侧卧位，同步连接胸前导联心电图，首先进行常规经胸超声心动图检查，完成二维图像采集及参数测量，之后启动4D模式，调节适宜深度，将探头置于心尖部，取心尖四腔观，嘱受检者平静呼吸，选取图像质量较好的心动周期，启动动态存储功能键，存储一个心动周期的三维全容积图像，待脱机后分析。从ACUSON SC2000工作站提取图像，分析左心功能则选左心室容积自动分析软件，系统则直接勾勒左心室内膜，轻松得出左心室三维容积图及相关参数，即舒张末期容积 （left ventricular end diastolic volume，LV-EDV）， 收 缩 末 期 容 积 （left ventricular end systolic volume，LV-ESV），射血分数(left ventricular ejection fraction，LV-EF)。 分析右心功能则进入右心容积自动分析软件，根据菜单操作得出右心室三维容积图及相关参数，即舒张末期容积（right ventricular end systolic volume，RV-EDV），收 缩 末 期 容 积 （right ventricular end systolic volume，RV-ESV）， 射 血 分 数 (right ventricular ejection fraction，RV-EF）。根据冠脉血管走行，采用美国心脏病学会推荐的17节段法分段[1]，该心肌分段法与冠状动脉供血具有相关性[2]。右冠状动脉（right coronary artery，RCA）供应左室后间隔基底段、中间段，下壁基底段、中间段、心尖段。结合冠状动脉造影，确立病变支配区域，计算病变区域各节段 EF、MFR并取平均值。EF=(EDV-ESV)/EDV，MFR=(EDV-ESV)/舒张时间。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17统计软件进行统计学分析，所有测量参数以（x±s）表示。资料符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验，组间方差齐性，用t检验，组间方差不齐，选用近似t检验。 以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 CHD组与对照组左室整体参数的比较 50%＜狭窄＜70%组与对照组的各参数差异均无统计学意义（P＞0.05）；狭窄＞70%组与对照组的各参数差异均有统计学意义，CHD组间LV-ESV，LV-EF，LVMFR差异有统计学意义（见表1）。

2.2 CHD组与对照组右室整体参数的比较 50%＜狭窄＜70%与对照组的各参数差异无统计学意义（P＞0.05）； 狭窄＞70%组与对照组的 RV-ESV、RVEF、RV-MFR差异均有显著统计学意义，CHD组间 RV-ESV、RVEF、RV-MFR差异有统计学意义（见表 2）。

2.3 CHD组血管病变所支配左室壁区域EF及MFR超声结果与对照组比较 差异均有显著统计学意义 （P＜0.01），CHD组间区域EF及MFR 超声结果比较，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

随着生活水平的提高，冠心病的发病率也越来越高，急性心肌缺血的发生与否取决于心肌氧耗和血供的平衡失调，只要心肌的氧耗超过血供就会发生心肌缺血，缺血时间超过30min就可能发生心肌梗死。临床工作中，绝大部分研究都是通过超声心动图评估心脏室壁运动及心功能[3，4]，本研究仅研究单支血管病变即右冠状动脉受累的超声心动图表现，并结合冠状动脉造影，结果表明：静息状态下，50%＜狭窄＜70%组与对照组比较，患者左室及右室EF均无明显差异，MFR有明显差异，而狭窄＞70%组与对照组比较，患者EF、MFR差异均明显，也就提示左、右室舒张功能是提前受损于收缩功能。CHD两组患者右冠状动脉狭窄所支配左室下壁区域EF及MFR较对照组明显减低，绝大部分患者狭窄程度越严重的血管，其相对应支配节段EF越小，运动幅度明显减低，甚至出现矛盾运动，但是整体收缩功能50%＜狭窄＜70%组与对照组比较无明显差异，说明节段收缩功能受损提前整体功能受损，与孙宏等研究结果一致[5]。整体心肌收缩功能正常，分析原因是由于缺血节段心肌即使存在向心性非协调性运动和非向心性矛盾样运动，而非缺血节段代偿功能增强[6]。小部分患者不与狭窄程度有相关性，通过造影结果可以看出是具有其它优势血管可以支配该区域心肌或是该区域有良好的侧枝循环，临床症状也较轻。有研究[7]显示，侧枝循环良好的人可以相当于血管狭窄90%的血液供应，在静息状态下可以满足心肌活动。右心室主要由右冠状动脉供血，本文研究发现，右冠状动脉狭窄越重，运动幅度减低，右室收缩功能也随之减低，但并且很少出现矛盾运动，分析这可能与以下因素有关：⑴右室室壁薄，收缩期室内压低，对右冠状动脉压迫小，所以右室是收缩期和舒张期双相供血；⑵右室面对的是一个高容低阻的肺循环，故右室耗氧少；⑶有研究[8]提示右冠状动脉闭塞较左前降支和左回旋支闭塞更易形成良好的侧支循环。鉴于以上因素，有学者认为右室即使在右冠完全闭塞情况下也不会发生急性心肌梗死。但右室由于缺血导致的心肌顿抑，从而使右室心输出量下降，右室收缩功能衰竭，右室收缩末残存血量增加，导致右室扩张、压力增加，使室间隔左移，阻碍了左室舒张充盈。肺血减少，左室前负荷下降，左室充盈减少而导致左室心输出量降低。因此，右冠状动脉病变也需要尽早治疗。PCI是目前较为常用的改善血管阻塞状态的手段，能够使变窄、堵塞的冠状动脉部分或完全再通，改善心肌的血流灌注，进而从根本上解决冠状动脉血供不畅给心肌带来的功能障碍，改善心功能[9，10]。

表1 对照组与病例组左室整体参数的比较

表2 对照组与病例组右室整体参数的比较

表3 CHD组与对照组血管病变所支配左室壁区域EF及MFR超声结果

本研究发现，冠状动脉狭窄越重，RT-3DE检测左室及右室收缩及舒张功能均随之减低，由此sRT-3DE作为一项新的超声技术，为发现CHD患者室壁运动异常及EF、MFR下降区域，定位相应血管病变及狭窄程度提供了一定的依据，为临床明确病变血管及其病变程度提供了一种较准确的无创方法，与文献报道一致[11]。但是本研究也有局限性，时间分辨率不高，舒张时间的准确性会受到一点影响。另外，样本数量不够，今后需要扩大样本量进一步研究。

[1]Cerquerira MD，Weissman NJ，Dilsizian V，et al.Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomography imaging of the heart a statement for healthcare professionals from the cardiac imaging committee of the council on clinical cardiology of the American heat Association[J].Circulation，2002，105（1）：539-542.

[2]Pereztol-Valdes O，Candell-Riera J，Santana-Boado C，et al．Correspondence between left ventricular 17 myocardial segments and coronary arteries[J].European Heart，2005，26（24）：2637-2643．

[3]涂秋英，杨宇龙，龚妍.心脉隆注射液早期使用对心衰病情进展和疗效的临床观察[J].江西医药，2015，50(9)：918-920.

[4]姚常，黄文军，周国忠，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后急性肾损伤与超声心动参数的相关性研究 [J].江西医药，2017，52(4)：296-299.

[5]孙宏，李秀昌，孙晓斐，等.心肌梗死后左室局部心功能变化与梗死相关血管关系的对照研究 [J].中国超声医学杂志，2011，27（2）：140-143.

[6]郑丽，黄国倩，王成，等.实时三维超声定量评价急性心肌梗死左室重构及功能 [J].上海交通大学学报 (医学版)，2011，31（2）：194-197．

[7]张琪，陈振文.右冠状动脉慢性闭塞合并陈旧下壁心肌梗死病人右心功能的评价[J].首都 医科大学学报，2017，38（4）：609-614.

[8]McEntegart MB，Badar AA，Ahmad FA，et al.The collateral circulation of coronary chronic total occlusions[J].EuroIntervention，2016，11(14)：e1596-1603.

[9]Beitnes JO，Gjesdal O，Lunde K，et al.Left ventricular systolic and diastolic function improve after acute myocardial infarction treated with acute percutaneous coronary intervention，but are not influenced by intracoronary injection of autologous mononuclear bone marrowcells：a 3 year serial echocardiographic sub－study of the randomized－controlled ASTAMI study[J]．Eur JEchocardiogr，2011，12(2)：98－106.

[10]Zhao L，Wu XM，He H，et al.Impact of percutaneous coronary intervention on heart function of coronary heart disease patients complicated with left heart dysfunction [J]．Pratical J Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2014，22(12)：45－46，47.(in Chinese)赵亮，吴先明，何辉，等.经皮冠状动脉介入治疗对冠心病合并左心功能不全患者心功能的影响[J]．实用心脑肺血管病杂志，2014，22(12)：45－47.

[11]张学洪，叶雪存，葛郁芝，等.实时三维超声心动图评价冠心病室壁运动幅度及舒张功能[J].中国循环杂志，2012，27(4)：274-277.