预泵血管活性药物防治仰卧位综合征对脊麻剖宫产母婴的影响

张燕敏，张丁松，欧阳泱

疤痕子宫妊娠围术期处理受到重视，其麻醉处理也有不少新的理念。由于再次妊娠手术，腹腔粘连、解剖困难等造成手术操作难度加大，手术时间延长，使得剖宫产术脊麻后的低血压发生更明显[1，2]。长时间低血压将影响子宫及胎盘血供，危及胎儿安全，增加新生儿窒息风险。同时脊麻后低血压、恶心呕吐、心慌胸闷等不良反应也将对产妇造成不良影响[3]。本研究通过对孕晚期仰卧位综合征明显的疤痕子宫产妇在脊麻下行剖宫产时，积极进行宫内复苏，预防性泵注血管活性药物，观察产妇血流动力学情况及新生儿的血气和Apger评分。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年6月至2017年10月妊娠合并子宫疤痕、孕晚期仰卧位综合症明显、脊麻下完成剖宫产的产妇为研究对象，年龄20-42 岁，身高 150-165cm，体重 53-88kg，ASAⅠ-Ⅱ级。排除：妊娠期糖尿病、高血压、先兆子痫、胎儿窘迫、胎儿畸形、或合并心、肺、肝、肾等脏器功能不全的产妇。本研究共纳入孕晚期仰卧位综合症明显的疤痕子宫脊麻下行剖宫产的产妇90例，随机分为3组，每组30例。

1.2 研究方法 本研究经医院论理委员会批准，术前签署麻醉知情同意书。所有产妇术前0.5h开始输注林格氏液10-15ml/kg/h，常规面罩吸氧，监测生命体征。均选择L3-4间隙穿刺，脑脊液回流后，给0.5%布比卡因12mg（往头端注药，30s内完成）。平卧后右髋部垫楔形枕使子宫左倾30°。对照组（D组）当收缩压＜80mmHg，单次静滴去氧肾上腺素50-100ug。去氧肾上腺素组（Q组）：入手术室监测血压、心率后，收缩压低于100mmHg即开始泵注去氧肾上腺素0.1-1.0μg/kg/min，维持收缩压≥100mmHg[8]。甲氧明组（J组）入手术室监测血压、心率后，收缩压低于100mmHg即开始泵注甲氧明0.1-2.0μg/kg/min，维持收缩压≥100mmHg。两组胎儿取出后，从脐静脉取血监测血气。

1.3 观察项目 ⑴3组产妇入室（T0），脊麻平卧后（T1），胎儿娩出时（T2），关腹后（T3）的血压（SBP、DBP）、心率（HR）变化；⑵各组产妇恶心呕吐，低血压、心慌胸闷的发生率。⑶脐静脉的血气分析（pH、LAC）。⑷新生儿Apager评分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析和LSD法两两比较。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 3组产妇年龄、身高、体重、孕周、比较差异无统计学意义。具有可比性。

2.2 不同时段点血压、心率的变化 入室（T0）血压、心率3组产妇比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Q组、J 组产妇不同时间点（T1、T2、T3）血压较 D 组更接近正常血压值；心率明显低于D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

2.3 低血压、恶心呕吐、心慌胸闷的发生 D组不良反应发生明显高于Q组、J组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。Q组、J组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

2.4 Apgar评分、脐血PH、LAC的比较 D组LAC明显高于Q组、J组；D组PH明显低于Q组、J组，PH＜7.3者，D组明显多于Q组、J组；差异有统计学意义（P＜0.05）。Q组、J组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3组间Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表1 3组产妇不同时间点的SBP、DBP、HR的变化(x±s，n=30）

表2 3组产术中不良反应发生情况（例，%，n=30）

表3 Apgar评分、脐静脉PH、LAC的比较

3 讨论

随着二胎政策的开放，妊娠合并疤痕子宫剖宫产手术数量整体上升。且产妇年龄亦呈上升趋势[1]。脊麻由于使剖宫产手术更易操作，起效更快、神经阻滞更完善、失败率低，日益受到麻醉科医师、产科医师的关注[2]。但脊麻的缺点是容易发生低血压，导致产妇恶心、呕吐、心悸、胸闷等不适[3，4]。处理不当可能加重甚至引起严重并发症。大量补液加重心脏负担，诱发肺水肿等。这些不良反应将对产妇和新生儿的预后构成威胁。临床发现，产妇入室血压、心率普遍增高。很多甚至心率超过100次/分，所以相对传统的麻黄素，采用去氧肾上腺素和甲氧明对产妇的麻醉后低血压具有更好的防治效果[5-7]。正常产妇使用去氧肾上腺素可以改善胎儿酸中毒状态。去氧肾上腺素和甲氧明均为人工合成的纯α1肾上腺素能受体激动剂，其作用机制为通过收缩动脉血管和增加外周阻力，起到防治低血压的效果[5]。本研究采用宫内复苏的同时预泵去氧肾上腺素或甲氧明维持产妇血压，效果确切，Q组和J组产妇舒适度高，低血压、恶心、呕吐发生率均低于D组。Q组、J组新生儿血气PH正常，LAC水平较低。脐血血气分析是预测和评估胎儿或新生儿状况最常用的方法。脐血PH值是反映胎儿出生时窒息与否的最敏感指标。脐动脉血PH值小于7.2即可诊断为胎儿酸中毒。

总之，在妊娠合并疤痕子宫剖宫产产妇脊麻时，预先泵注甲氧明或去氧肾上腺素能够维持产妇血流动力学稳定，减少低血压、恶心、呕吐的发生，同时也能够降低新生儿缺血、缺氧，保障新生儿的良好结局。

[1]万曦娣.江西省某医院2012-2016年产妇分娩方式变化趋势与影响因素研究[J].江西医药，2017，52(9)：891-892.

[2]李欢欢，华静，付强，等.腰麻用于术前自觉有或无仰卧位综合征的产妇剖宫产术中的比较[J].江西医药，2016，51(7)：704-705.

[3]Ronald D.Miller主编；邓小明，曾因明，黄宇光主译.米勒麻醉学[M].第8版.北京：北京大学医学出版社.2016.2110-2125.

[4]邓小明，姚尚龙，于布为等主编；现代麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社.2014.1381.

[5]郭曲练，姚尚龙．临床麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社.2017.351．

[6]David H.Chestnut Cynthia A.Wong Lawrence Cetc主编；连庆泉，姚尚龙主译.产科麻醉学理论与实践[M].第5版.北京：人民卫生出版社.2017.1017.

[7]中华医学会麻醉学分会，编；熊利泽，邓小明.中国麻醉学指南与专家共识[M].第1版.北京：人民卫生出版社.2017.244-246.