在IVF-ET治疗中瘢痕子宫双胎妊娠及非瘢痕子宫双胎妊娠的结局分析

许定飞，伍琼芳，苏琼，田莉峰，李游

双胎妊娠是高危妊娠中常见的一种。国内外文献报道显示，双胎妊娠的并发症如早产发生率、新生儿窒息率及病死率较单胎妊娠显著增多[1]。剖宫产和子宫肌瘤剔除术是瘢痕子宫的主要成因[2]，在我国剖宫产率呈上升趋势。瘢痕子宫孕妇再次妊娠面临着更大的风险，尤其是瘢痕子宫孕妇双胎妊娠时围产期风险明显增加。本研究探讨我院IVF-ET治疗中瘢痕子宫孕妇及非瘢痕子宫孕妇早期妊娠结局及晚期分娩结局的差异。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析我院生殖中心2011年1月-2016年6月瘢痕子宫及非瘢痕子宫双胎妊娠孕妇的临床资料。选取5年间在本院行IVF-ET新鲜周期治疗后双胎妊娠的妇女，瘢痕子宫孕妇100例为研究组（A组）（均为既往有剖宫产史的孕妇），非瘢痕子宫孕妇3383例为对照组（B组）。

1.2 研究方法 比较两组之间女方年龄、不孕年限、不孕因素之间的差异，比较两组间妊娠并发症及妊娠结局如流产、早产、胎膜早破、产后出血、子宫破裂、胎盘植入、胎儿畸形、围生儿死亡率等发生情况。早产、胎膜早破、子痫前期、产后出血等诊断标准参考乐杰主编的第7版《妇产科学》。

1．3 统计学处理 采用SPSS 19．0软件分析数据，计数资料以%表示，组间比较χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

女方平均年龄、不孕年限两组无明显差异；两组的不孕原因比较：A组继发不孕及子宫内膜异位症、输卵管因素发生率略高于B组，差异有统计学意义P＜0.05；其余病因如排卵障碍，PCOS，高泌乳素血症、不明原因不孕均无明显差异。

两组间在移植后1个月B超提示双胎妊娠，在后期产检中发现一胎停育单胎发育的比例瘢痕子宫组为22例，非瘢痕子宫组为580例，两组单胚胎停育发生率无明显差异。

持续双胎妊娠的孕妇瘢痕子宫组为78例，非瘢痕子宫组为2803例。两组早期流产率无明显差异，晚期流产率A组明显高于B组有显著性差异。

双胎分娩孕妇瘢痕子宫组65例，非瘢痕子宫组2544例，分娩方式A组二次分娩均选择剖宫产术，明显高于B组。出生体重A组稍高于B组，有统计学差异，出生孕周及早产发生率两组均无明显差异，但两组早产率均明显增高。

两组男女婴出生比例，新生儿畸形、新生儿产后死亡发生率两组均无明显差异。

两组的孕产妇并发症如妊娠合并胆淤、高血压、前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、产后大出血、术中大出血子宫切除、糖尿病合并妊高症、重度子痫前期比较无明显差异，先兆子宫破裂发生率A组高于B组，差异有统计学差异。

表1 两组基本情况比较[n（%）]

表2 两组单胚胎停育发生率比较[n（%）]

表3 两组流产率比较[n（%）]

表4 两组分娩结局比较

表5 两组出生结局比较[n（%）]

3 讨论

辅助生殖技术（ART）的进步，促排卵及多个胚胎移植提高了ART成功率，给不孕夫妇带来了希望，但多胎妊娠明显高于自然妊娠的多胎率，其临床特点关系到产科监护与管理，已引起广泛关注[3]。双胎妊娠时母体各系统负担加重，孕产妇并发症及不良妊娠结局的发生率较单胎妊娠明显升高。二孩政策实施后，高龄经产妇增多，相对应严重妊娠期高血压疾病、严重产后出血病例增加，同时这些经产妇以高瘢痕子宫比率为特色，对临床提出了挑战。统计显示，近年来我国剖宫产率接近于50%，远超世界卫生组织推荐的上限[4]，剖宫产是产科领域中的重要手术，但其也引发一些近期和远期的并发症[5]。瘢痕子宫行二次剖宫时的并发症发生率均较非瘢痕子宫剖宫产时明显增高如产后出血、盆腹腔粘连、子宫破裂、前置胎盘等，这些都会增加产后出血的几率，甚至导致子宫切除，子宫破裂也是产科极其严重的并发症，瘢痕子宫是子宫破裂的主要原因[6]。在IVF-ET治疗过程中对于瘢痕子宫妇女会建议移植1枚胚胎，以期单胚胎发育减少孕产期并发症，但有部分病人拒绝接受单胚胎移植，也有部分病人单胚胎移植后胚胎分裂为双胎导致双胎妊娠不能避免，使得整个孕产期面临更多风险，双胎妊娠是导致剖宫产的一个重要因素，而瘢痕子宫双胎孕妇再次分娩的方式几乎全部选择剖宫产，与非瘢痕子宫孕妇比有显著差异。

表6 两组妊娠并发症结局比较[n（%）]

本研究提示导致不孕的因素中瘢痕子宫组输卵管因素发生率要高于非瘢痕子宫组，提示前次剖宫产有可能增加慢性盆腔炎症的风险，瘢痕子宫双胎孕妇晚期流产率更高，与非瘢痕子宫组双胎孕妇分娩比较孕周和早产发生率两组没有明显差异但是两组早产率都明显升高A组69.2%B组72.6%，说明双胎本身是早产发生的重要因素。

先兆子宫破裂风险瘢痕子宫组也明显更高，与文献报道相符。两组的孕产妇其他并发症如妊娠合并胆淤、高血压、前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、产后大出血、术中大出血子宫切除、糖尿病合并妊高症、重度子痫前期比较无明显差异。

综上所述，双胎妊娠的母婴并发症明显高于单胎妊娠，瘢痕子宫孕产妇二次行剖宫产的先兆子宫破裂发病率高于非瘢痕子宫产妇。因此，为了降低并发症的发生率，辅助生殖医生应尽量在源头上控制双胎妊娠，尤其是瘢痕子宫妇女，实行单胚胎移植或者单囊胚移植降低双胎率。临床医生也应当对孕产妇进行教育，让她们正确认识剖宫产的利与弊。瘢痕子宫破裂还与两次行剖宫产手术的时间间隔、手术方式、缝合技术以及术后是否感染等因素有关[7]，临床医生应不断提高自身的技能，增强处理产科并发症的能力，提高阴道助产技术，严格掌握首次剖宫产的指征，减少非医学指征的剖宫产手术，减少瘢痕子宫的形成，减少并发症，改善母儿结局，保护孕产妇和新生儿健康安全[8]。

[1]Van WM，Twisk M，Mol BW，et al．Is twin pregnancy necessarily an adverse outcome of assisted reproductive technologies?[J]．Hum R eprod，2006，21(11)：2736-2738.

]2]文哲.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式分析[J]．医学信息，2014，1(28)：308－308.

[3]Bemasko J，Lynch L，Lapinski R，et al.Twin pregnancies conceived by assisted reproductive techniques：maternal and neonatal outcomes[J]．Obstel Gynecol，1997，89(3：)368-372.

[4]苏秀娟，李婷.2000-2009年我国剖宫产率和剖宫产指征的变化[J]．中华围产医学杂志，2012，15(2)：90－90.

[5]邹敏，刘正飞.492例瘢痕子宫妊娠分娩结局临床分析[J]．中国计划生育和妇产科，2011，3(5)：36－39.

[6]贾书方，李静.瘢痕子宫产妇二次剖宫产并发症发生情况及与非瘢痕子宫剖宫产的对照研究[J]．中国妇幼保健，2016，31(1)：65-66.

[7]黄慈芳.子宫破裂原因分析及防治[J]．中国伤残医学，2009，17(1)：102－103.

[8]辛思明，贺小菊，刘淮.我院近11年剖宫产率及剖宫产指征得变迁[J].江西医药，2012，47（7）：576-580.