嵴上瓣在改良Millard术式中的临床运用＊

祝永红 ，胡海英 ，史颂民 ，邓丽

改良Millard法是单侧唇裂最常用的修复方法，但该方法术后存在唇高下降不足及疤痕直线收缩形成切迹等缺陷[1，2]。为弥补此缺陷，我们采用了在上唇沟状线 （注：沟状线是指在唇弓上缘约3mm处有一条微微凹陷的沟，此沟与人中凹下缘相接，称为沟状线，沟状线下的唇部微微翘起；）与唇嵴之间设计一嵴上瓣的方法对Millard法进行了改良，对250例单侧唇裂进行了修复并取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013-2016年微笑行动基金支助的唇裂患者共250例，其中单侧完全性唇裂169例，不完全性唇裂81例（不包括微小型唇裂）男性183例，女性67例，其中左侧178例，右侧72例，有223例有牙槽突裂。年龄3个月-48岁，平均年龄约8个月。

1．2 手术方法 定点设计（图1）

图1 手术定点及切口设计示意图

图2 术后示意图

按改良Millard法定点画线。如图所示点1为健侧唇峰点，人中切迹为点2，健侧裂隙缘为点3。l-2等于2-3。点4为患侧唇红缘高点，患侧口角到点4的距离等于点1至健侧口角的距离。鼻小柱基部中点定点5。患侧鼻底两侧各定点6、7，可参照健侧鼻孔大小调整。点8为回切点，一般不超过健侧人中嵴，使得点3-5-8等于4-7。在健侧白唇定点9，使点3-9的距离和嵴上瓣的直径相同。在点4的垂直上方定点10，点10必须定在沟状线内，以点4-10的距离作为边长（边长不超过2mm）设计一个微型的嵴上三角瓣插入点3-9的切口之中。

1．3 手术操作 切开按连线分别切开皮肤、肌层和黏膜。锐性分离两侧的口轮匝肌，将患侧肌肉游离，游离度以口轮匝肌可以在鼻底汇合为准，健侧肌肉可不分离，注意唇红部黏膜肌肉不要分离。常规在患侧龈颊沟处作松弛切口，内切口松弛鼻翼软骨，唇系带常规用黏膜的C瓣进行延长。缝合 （见图2），先缝合湿唇黏膜，干唇黏膜最后调整，再行口轮匝肌重建，患侧口轮匝肌在鼻底汇合，调整缝合的高度使之与健侧对称，这点关系到最后的修复效果，可避免患侧唇出现下挂及延长且决定了鼻孔的大小。按设计使各瓣对位，缝合皮肤。最后调整干唇，唇嵴点不做缝合，而是在嵴的上、下各缝合1针，使此处轻度外凸形成唇嵴。最后调整干唇，黏膜一般相对较多，可大胆去除，否则术后出现肥厚。

2 结果

绝大多数患者创口均一期愈合，有2例患儿术后20余天出现皮内缝线排异反应，给予拆除后二期愈合。有3例鼻底出现轻度糜烂。唇弓及唇珠外形较佳，鼻翼畸形得到初步矫正但效果不尽理想。典型病例见图3-6。

3 讨论

图3 术前照

图4 术后照

图5 术后1周

图6 术后半年

3．1纠正唇高不足 改良旋转推进法是目前临床上应用最广的方法。但该方法也存在一些缺点[4-7]，其中最明显的就是患侧人中嵴较健侧短，继发新的畸形如唇红缘上翘，红唇形成切迹。为了克服此缺点，我们在患侧唇弓上方沟状线内设计1个微小的嵴上瓣 （边长在2mm以内）弥补上唇高度不足，将此瓣插入健侧使健唇高下降到正常位置，有效的克服了唇高不足的缺点，缓和了唇嵴的曲线，又不破坏人中的连续性及唇嵴的完整性，且瘢痕难以看见。但因该嵴上瓣较小，在操作的过程当中应特别注意微创，以免出现坏死。

3.2 C瓣的处理 既往C瓣的处理主要为：⑴与患侧鼻翼缘切口交叉缝合，这样就会造成患侧鼻翼缘多余的附加瘢痕且破坏人中的外形。⑵直接回填鼻小柱下方回切口，这样会造成上唇人中线呈三角形且瓣尖容易出现坏死加大瘢痕。我们将C瓣去除瓣尖形成矩形瓣插入回旋切口，使得人中瘢痕在一条直线上且不存在C瓣瓣尖坏死导致瘢痕明显的情况。

3．3唇红处理 黏膜的处理其实是唇裂修复的难点，就如做西服，面料做平整比较容易，里子想做平整比较困难。既往有各种处理方法如唇珠再造、干唇三角瓣及各种转瓣，但效果均不佳。因唇裂患者的解剖结构并没有缺失，只是发生了移位，我们通过几何学原理把移位的结构复位到原来的位置即可，并不能造出什么所谓结构，而且唇部的结构独一无二无法再造，所以建议在干唇部位无需做任何设计，直线缝合即可，即符合干唇的纹理走向，又避免干、湿唇交叉，但缝合要求肌层及粘膜下紧密贴合，修剪多余粘膜避免切迹的形成。如需设计各种交叉瓣尽量在湿唇进行。要大胆的去除多余粘膜，一般粘膜比较富余，术后往往会出现肥厚。

[1]张志愿．主编．口腔颌面外科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社．2012．433．

[2]王大章．口腔颌面外科手术学[M]．北京：人民卫生出版社．2003．557．

[3]宋儒耀，柳春明主编．唇裂与腭裂的修复[M]．第4版．北京：人民卫生出版社．2003.2．

[4]李爱群，孙勇刚，王光和．唇裂修复旋转推进法与三角瓣法术后鼻畸形改变的比较[J]．中华口腔医学杂志，1996，31（1）：22．

[5]王国民，杨育生，吴忆来，等.一种单侧唇裂修复术的新方法[J]．口腔颌面外科杂志，2009，19（3）：172．

[6]邹筠，袁华，谭梅军，等.微创手术修复不完全唇裂的体会微创手术修复不完全唇裂的体会[J]．江西医药，2014，49（6）：506-507，508.

[7]王斌，付时章，黄和平，等.改良直线法Ⅱ0唇裂修复术[J]．江西医药，2008，43（3）：191-192.