精准经导管肝动脉灌注化疗栓塞在老年原发性肝癌中的应用价值

武中林 刘玉芝 李智岗 杨 光 刘 亮 赵 阳 李顺宗

(河北医科大学第四医院放射介入科，河北 石家庄 050011)

原发性肝癌(PLC)全球每年新增病例中有一半以上发生在我国〔1〕，老年PLC患者机体功能衰退，且并存疾病较多，临床上多主张保守治疗〔2〕。经导管肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)现成为非手术治疗PLC首选和最有效的方法〔3～5〕，TACE术后最常见的并发症是急性肝损伤，严重的肝损伤患者会出现肝衰竭〔6～9〕，老年患者常合并冠心病、高血压、糖尿病等〔2,10〕，介入手术风险较高，如何降低老年患者介入手术风险、减少操作创伤及并发症，已经引起临床重视。本文分析精准TACE在老年PLC中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年10月至2015年7月河北医科大学第四医院收治PLC老年患者80例，男59例，女21例；年龄62～80岁，平均(63.4±5.3)岁。

1.2纳入标准 ①首次TACE术前由超声、CT、磁共振成像(MRI)检查中至少两种影像学检查诊断，未行保肝治疗。②肝、肾功能检验值在正常参考值3倍以内，Karnofsky功能状状(KPS)评分≥60分。③依据中国2001年正式通过的PLC临床诊断与分期标准及肝功能Child-Pugh分级随机分为精准组及常规组各40例，每组Ⅱa期、b期20例。④经医院伦理委员会批准，精准组参与本研究前均被告知，并取得患者口头与书面同意，精准组介入术前反复进行呼吸及屏气训练。⑤患者均签署TACE治疗知情同意书。

1.3介入治疗 采用Seldinger技术穿刺股动脉，经股动脉置入5FRH导管，将导管插至腹腔干或变异肝动脉行数字减影血管造影(DSA)，明确肝内肿瘤的部位、大小、数量及供血动脉情况及有无门静脉瘤栓、动静脉瘘等。动脉灌注化疗，两组均给予奥沙利铂+羟喜树碱或丝裂霉素两药联合方案。记录两组介入手术时间及所受X线辐射剂量，时间从置入5FRH导管开始记录至复查造影结束，X线辐射剂量从手术开始至结束，SIEMENS公司Artis Zee Ceiling平板DSA系统自动显示患者累计X线辐射剂量值。①精准组根据腹腔干或肝动脉造影表现，将5FRH导管或微导管选至肝固有动脉或肝左右动脉，选择8sDSA采集模式、定位、设置参数，具体精确参数依据个体差异适当调整，扫描结束后数据自动传输传至Syngo-X工作站，通过后处理获得3D血管重建、透明血管成像、容积再现、最大密度投影及横断面、矢状面、冠状面等多平面重建影像。分析3D-DSA图像明确肝内病变数量、位置及肿瘤供血动脉的起源、分布及走行，确定最佳显示角度及工作机位，引导微导管超选入肿瘤供血动脉内行动脉灌注化疗，对于存在多支血供的病灶及肝内多发病灶采用分别超选，使用进口超液态碘化油与羟喜树碱或丝裂霉素混合制成乳剂作栓塞剂，在透视监视下缓慢行肿瘤供血动脉化疗栓塞，部分患者最后用自制明胶海绵碎末加强栓塞，栓塞效果为肿瘤供血动脉血流停滞，复查造影肿瘤染色消失。②常规组根据病变范围行肝固有动脉或肝左、右动脉灌注化疗术，将5FRH导管超选至肿瘤供血动脉，如病灶局限于肝脏某叶或某段时使用微导管行超选择，使用进口超液态碘化油与羟喜树碱或丝裂霉素混合制成乳剂作栓塞剂，根据患者肿瘤血供及肝功能情况，在透视监视下缓慢行肿瘤供血动脉化疗栓塞术，部分患者最后用自制明胶海绵碎末加强栓塞，栓塞效果为复查造影肿瘤染色消失、主干存在。

1.4介入术后处理 两组介入术后常规给予保肝(异甘草酸镁注射液+多烯磷脂酰胆碱或腺苷蛋氨酸)、水化等对症治疗，于介入术后第1、3、5天复查肝功能〔谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)〕。

1.5统计学方法 应用SPSS13.0统计软件行t检验。

2 结 果

2.1肝功能对比 精准组与常规组介入术前ALT、AST、TBIL、DBIL差异无统计学意义(P>0.05)。精准组与常规组介入术后第1、3、5天的ALT、AST、TBIL、DBIL较介入术前均明显升高(P<0.05)。常规组介入术后第1、3、5天的ALT、AST、TBIL、DBIL升高水平明显高于精准组(P<0.05)。见表1。

2.2介入相关资料对比 精准组介入手术时间明显高于常规组(P<0.001)。两组X线辐射剂量、对比剂用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组介入术前、后ALT、AST、TBIL、DBIL比较

与介入前比较：1)P<0.05；与精准组比较：2)P<0.05

表2 两组X线辐射剂量、介入手术时间、对比剂用量比较

2.3介入术中、术后并发症 两组介入术中均未发生血管损伤等严重介入治疗相关并发症。两组介入术后主要不良反应为食欲下降、恶心、呕吐等消化系统反应和轻度的骨髓抑制，栓塞后综合征主要为发热、肝区不适或肝区疼痛等经对症处理后缓解。

3 讨 论

老年患者机体功能衰退常合并冠心病、高血压、糖尿病等，行TACE的主要风险有：原基础疾病带来的风险，TACE术后可导致血中内毒素水平均明显升高，内毒素可加重原基础疾病的器官功能损害〔11〕，增加了介入手术风险及并发症的发生。治疗方法直接或间接诱发导致的风险，TACE术后最常见的并发症是急性肝损伤〔6～9〕。

常规DSA造影获得的是前后重叠的图像，PLC血供复杂肿瘤供血血管常纵横交错前后重叠，TACE术中为了寻找及明确肿瘤供血血管，常采用多次选择性插管，依次造影证实，反复的操作不仅增加了X线辐射剂量及对比剂用量，而且易造成靶血管损伤，甚至治疗失败〔12 〕。3D-DSA通过计算机后处理可在三维空间内任意角度观察肿瘤供血动脉的起源、分布、走行等，同时可确定最佳显示角度及手术路径等〔13〕，为全面、精准地进行肿瘤供血动化疗脉栓塞奠定了坚实的技术支撑。Meyer等〔14〕研究显示，3D-DSA可以精确栓塞肿瘤病灶实现真正意义上的超选择性栓塞，最大限度地保护正常组织，提高了患者的生存质量。本研究提示精准TACE明显降低了肝损伤程度，最大限度地保护了正常肝组织。TACE必须依靠全面、详实的影像学资料，介入术中对肿瘤数量、位置及供血动脉的准确判断至为重要。李海波等〔15〕研究显示，三维重建技术在肝脏肿瘤介入治疗中有较大优势，在显示肿瘤与供血动脉关系上优于常规DSA。

在我国90%以上的PLC患者同时伴有不同程度的肝硬化及肝功能储备下降，老年患者机体功能衰退且并存疾病较多，因此TACE治疗的同时保护正常肝组织至关重要。3D-DSA全面、详实地提供了TACE治疗所需的所有影像学信息，减少了寻找及明确肿瘤供血分支的造影次数，减少了患者的X线辐射剂量及对比剂用量〔16〕。

1广东省抗癌协会肝癌专业委员会.肝癌多学科综合治疗团队建立-广东专家共识(1)〔J〕.临床肝胆病杂志,2014;30(11):112-5.

2姜广智.高龄肝癌病人围术期治疗73例〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(17):5001-2.

3Forner A,Llovet JM,Bruix J.Hepatocellular carcinoma〔J〕.Lancet,2012;379(9822)：1245-55.

4王 哲.肝动脉化疗栓塞术联合DC-CIK细胞治疗老年原发性肝癌的疗效〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(24):6276-7.

5中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011版)〔J〕.临床肿瘤学杂志,2011;16(10):929-46.

6陈 荔,滕皋军.TACE对原发性肝癌肝功能的损伤〔J〕.东南大学学报(医学版),2012;31(5):643-7.

7周 霖,王华明,艾鼎伦,等.原发性肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后肝功能失代偿的临床分析〔J〕.解放军医学杂志,2014;39(2):149-53.

8刘金明,张克勤,李 涛.肝癌多次TACE术后的肝硬化分级及预后因素分析〔J〕.实用癌症杂志,2014;29(1):68-71.

9陈 倩,温春阳,王爱平,等.老年肝癌患者射频消融术与肝动脉化疗栓塞术治疗前后肝血清学指标变化〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(24):5985-7.

10唐东昕,李萍萍.老年肿瘤患者合并心血管疾病的研究概况〔J〕.肿瘤防治研究,2012;39(12):1499-502.

11向大开,谢家印,王 东,等.血必净对肝癌经导管肝动脉栓塞化疗术后血浆内毒素、VEGF影响的临床研究〔J〕.中国现代医学杂志,2013;23(35):88-92.

12陈光斌,李江山,曾小丽,等.肝癌介入治疗靶血管损伤原因及防治探讨〔J〕.临床放射学杂志,2009;28(4):545-8.

13王会杰,黄光明,吴树冰.三维DSA的临床应用进展〔J〕.中国现代医生,2013;51(17):17-9.

14Meyer B,Frericks B,Albrecht T,etal.Contrast-enhanced abdominal angiographic CT for intra-abdominal tumor embolization:a new tool for vessel and soft tissue visualization〔J〕.Cardiovasc Intervent Radial,2007;30(4):743-9.

15李海波,耿丽莉,郭 群.旋转DSA三维重建技术在肝脏肿瘤介入治疗中的应用〔J〕.中国临床研究,2015;28(1):95-7.

16林永胜,郝伟远,虞希祥.DynaCT在肝癌肝动脉化疗栓塞中的临床应用价值〔J〕.实用放射学杂志,2012;28(3):445-50.