可降解支架与金属药物洗脱支架对冠状动脉狭窄病变PCI术后安全性的影响

郭 振 尉海涛 刘 全 张海娜 张美微 甘佼弘 林 欣 崔志琼 王晔玲

(吉林大学第一医院心血管疾病诊疗中心，吉林 长春 130021)

生物可降解支架(BRS)对比金属药物洗脱支架，具有不影响病变后续处理、不产生伪影、减轻患者对内植物的心理压力等显著优势，并可能减少晚期支架内再狭窄风险及抗血小板药物应用时间〔1〕。目前BRS支架最常用的生物医学材料为聚乳酸支架，这类支架在体内降解需2～3年，最终被巨噬细胞吞噬降解，生成水和二氧化碳〔2〕。目前，国外可降解支架的部分产品已上市，如ABSORB、DESolve，国内可降解支架主要有Xinsorb、Firesorb及Neovas〔3〕。研究结果表明BRS支架在主要心脏不良事件(MACE)方面不劣于药物洗脱支架(DES)〔4〕，BRS与DES在靶病变失败率和死亡率方面相似〔5～7〕。本文旨在观察并评估与DES支架相比BRS的安全性。

1 资料与方法

1.1研究对象 符合全降解聚合物基体药物(雷帕霉素)洗脱支架系统(Neovas)可降解支架单组注册研究入组条件，不符合所有该研究排除标准，于吉林大学第一医院置入Neovas支架的患者25例为试验组；同期符合上述入排标准，置入雅培药物洗脱冠脉支架系统〔Xience Prime(TM)〕DES的患者12例为对照组。两组年龄、性别比例、心功能NYHA分级、射血分数(EF)、高血压、糖尿病、吸烟史、家族史、血肌酐、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、空腹血糖及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等临床基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基本临床资料比较〔n(%)〕

1.2治疗方案 两组患者入院后均接受拜阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板治疗，合并他汀类药物。入院后给予冠状动脉造影，明确病变部位及病变情况，行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和支架置入。支架置入后无明显残余狭窄(<20%)及术中无严重心脏不良事件可视为经皮冠状动脉介入术(PCI)成功。术后均转入心血管重症监护室治疗，皮下注射低分子肝素每12 h一次，连续5～7 d，口服拜阿司匹林100 mg/d，同时口服氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d，合并他汀类降脂治疗；出院后长期口服拜阿司匹林100 mg/d、他汀类药物，口服氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d至少1年。所有患者均按指南要求严格进行二级预防。

1.3观察内容与随访 记录出院后的主要心脏不良事件，包括死亡、心肌梗死、靶病变重建及术后心绞痛发生率、心绞痛再住院率、随访期间肌钙蛋白升高等。试验组支架置入术后复查主要指标：红细胞、白细胞、ALT、AST、血肌酐、血小板、血红蛋白、空腹血糖、LDL-C等。出院后随访方式为电话询问及门诊复诊，两组患者均完成为期1年的随访。

1.4统计学处理 应用SPSS22.0统计学软件进行t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组冠状动脉造影及介入治疗情况 37例患者介入治疗均获成功，均未发生与介入治疗有关的并发症。两组冠状动脉造影及介入治疗情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组冠状动脉造影及介入情况比较〔n(%)〕

2.2两组随访期间临床预后情况 两组随访期间均未发生死亡及心肌梗死。两组心绞痛发生率、靶血管血运重建率及心绞痛再住院率差异无统计学意义(均P>0.05)，试验组肌钙蛋白升高率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3可降解支架置入前后主要生化指标改变情况 与支架置入前比较，试验组支架置入后红细胞计数显著减低，白细胞总数显著增加，LDL-C水平明显下降(均P<0.05)。见表4。

表3 两组术后1年随访期间临床预后〔n(%)〕

表4 支架置入前后主要生化指标改变

3 讨 论

BRS被认为是继经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、裸金属支架(BMS)、DES之后，经皮冠状动脉治疗的第四次革命〔3〕。BRS在短期内提供血管所需的支撑力，后逐渐代谢分解，消除对血管的影响。在晚期内腔丢失方面BRS：DES非劣效性P<0.000 1〔7,8〕。有研究提示Absorb较DES增加了支架内血栓发生的可能〔9〕。目前，可降解支架的局限性主要在于材料、工艺及术者的操作技术。由于聚合物的机械能不足，其弹性模量远小于目前钴铬合金，由此导致了聚合物支架径向支撑力不足，为达到与钴铬合金相同的支撑力，其支架厚度明显高于钴铬合金，从而增加了支架外径，导致通过性减低，限制了可降解支架应用于严重扭曲、钙化病变。虽然聚乳酸生物相容性良好，但其降解后产物仍能对局部血管产生刺激，引起血管炎症反应，而炎症反应与再狭窄、支架内血栓形成相关。目前研究提示BRS置入较小血管中的靶病变失败率及直接血栓发生率较大血管直径相比都较高〔10〕，且其置入后引起分支闭塞的发生率增加〔11〕。目前认为严格遵守PSP原则即充分的预扩张，合适大小的血管(2.25 mm)及完全后扩张是改善远期预后的关键。

本研究Neovas可降解支架显示了良好的安全性且低肌钙蛋白升高率提示可降解支架术后心肌损伤较Xience prime支架减少。本研究中血液系统改变考虑可能与支架置入术后进行常规水化稀释血液及支架置入所致的应激有关，而LDL-C变化考虑与入院后常规降脂治疗有关，综上考虑Neovas可降解支架置入后短期对肝功能、肾功能(血肌酐)无明显影响，其对血液系统的影响可能是一过性的，尚待长期观察，而其对脂代谢是否具有影响尚不明确。

本研究的局限性主要在于总体及对照样本数量较少，可能影响分析结果的准确性及可靠性。虽然进行了规范、规律的电话、门诊随访，但由于客观条件所限，造影随访率较低，不能比较两组远期病变狭窄情况，因此更多的是从临床事件方面比较两者效果，没有反映出两类支架在支架内再狭窄方面的差异。

1郭 俊,沈下贤,张必利,等.可降解支架现状及研究进展〔J〕.介入放射学杂志,2016;25(2):178-80.

2Varghese S,Lauer B,Ohlow MA.Coronary artery aneurysm after everolimus-eluting bioabsorbable vascular scaffold implantation〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2016;9(2):e23-5.

3沈 雳，葛均波.生物可吸收支架的利弊之争〔J〕.实用医院临床杂志,2017;14(1):1-5.

4Onuma Y,Dudek D,Thuesen L,etal.Five-year clinical and functional multislice computed tomography angiographic results after coronary implantation of the fully resorbable polymeric everolimus-eluting scaffold in patients with de novo coronary artery disease:the ABSORB cohort A trial〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2013;6(10):999-1009.

5Serruys PW,Chevalier B,Dudek D,etal.A bioresorbable everolimus-eluting scaffold versus a metallic everolimus-eluting stent for ischaemic heart disease caused by de-novo native coronary artery lesions (ABSORB Ⅱ):an interim 1-year analysis of clinical and procedural secondary outcomes from a randomised controlled trial〔J〕.Lancet,2015;385(9962):43-54.

6Abizaid A,Ribamar Costa J Jr,Bartorelli AL,etal.The ABSORB EXTEND study:preliminary report of the twelve-month clinical outcomes in the first 512 patients enrolled〔J〕.EuroIntervention,2015;10(12):1396-401.

7Kimura T,Kozuma K,Tanabe K,etal.A randomized trial evaluating everolimus-eluting Absorb bioresorbable scaffolds vs.everolimus-eluting metallic stents in patients with coronary artery disease:ABSORB Japan〔J〕.Eur Heart J,2015;36(47):3332-42.

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9Cassese S,Byrne RA,Ndrepepa G,etal.Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds versus everolimus-eluting metallic stents:a meta-analysis of randomised controlled trials〔J〕.Lancet,2016;387(10018):537-44.

10Gogas BD,King SB 3rd,Samady H.Bioresorbable polymeric scaffolds for coronary revascularization:Lessons learnt from ABSORB Ⅲ,ABSORB China,and ABSORB Japan〔J〕.Glob Cardiol Sci Pract,2015;2015(5):62.

11Muramatsu T,Onuma Y,Garcia-Garcia HM,etal.Incidence and short-term clinical outcomes of small side branch occlusion after implantation of an everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold:an interim report of 435 patients in the ABSORB-EXTEND single-arm trial in comparison with an everolimus-eluting metallic stent in the SPIRIT first and Ⅱ trials〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2013;6(3):247-57.