原发性肝脏癌肉瘤1例报告

王光，孙宁，吴刚

（中国医科大学附属第一医院肝胆外科，沈阳，110001）

原发于肝脏的癌肉瘤极为罕见，目前为止国内报道17例，国外报道10例［1-4］。本研究对中国医科大学附属第一医院肝胆外科收治的1例原发性肝脏癌肉瘤病例报道如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

患者女性，60岁。因“发现肝脏占位1个月”入院。患者20年前感染乙型肝炎，未予特殊治疗，近1个月来无发热，无恶心呕吐，体质量无明显下降。入院查体：腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音3～4次/min，移动性浊音阴性。实验室检查：乙肝表面抗原＞250.00 IU/mL，乙肝e抗原0.291 S/CO，乙肝核心抗体11.09 S/CO，甲胎蛋白 （alpha-fetoprotein，AFP）173.70 ng/mL，癌胚抗原 （carcino-embryonic antigen，CEA） 3.29 ng/mL，癌抗原19-9 （cancer antigen19-9，CA19-9） 28.95 U/mL，癌抗原125 （cancer antigen125，CA125） 22.82 U/mL。

1.2 影像学表现

1.2.1 肝脏MR平扫+增强：右后叶下段可见团块状混杂长T1长T2信号影，大小约3.9 cm×3.5 cm，增强扫描后动脉期明显强化，延迟期信号略有下降；门脉右支可见造影剂充盈缺损；肝内另可见小圆形囊性无强化长T2信号影。见图1。

1.2.2 胆胰管MR水成像：肝内外胆管走行自然，未见明显扩张。胆囊不大，壁未见明显增厚，其内未见异常信号影。胰管显影良好，未见扩张。所及肝右叶可见类圆形混杂长T2信号影，边界不清。肝内另可见小圆形囊性长T2信号影。见图2。

1.3 手术及病理所见

1.3.1 手术所见：患者于全麻下行右半肝切除术。术中见肿物位于右后叶近肝门处，腹膜、大网膜未见转移结节，完整切除右半肝，见肿物大小约6 cm×4 cm×4 cm，质地硬，无包膜，剖开肿物见切面黄白色，门静脉右干、右前、右后支充满癌栓。

1.3.2 术后病理：HE染色肉瘤区域中间可见梭形细胞散在分布，细胞核梭型深染，呈骨肉瘤样区域，两边可见肿瘤性新生骨形成；癌区域左边正常肝细胞及炎症细胞浸润，右边癌巢 （一团） ，核深染，核质比增大，胞质较少，细胞呈团巢状分布，异型性明显 （低分化癌） ，见图3。免疫组化染色肝细胞癌区域HE染色，左侧可见肝细胞呈阳性表达，中间为增生的纤维组织，右侧肝细胞癌癌巢阴性；肉瘤区域的HE染色也为阴性；免疫组化GPC-3染色显示，肝细胞癌区域呈弱阳性表达；免疫组化CK染色显示，在癌巢与肉瘤混合区域，肝细胞癌的CK呈阳性表达，而肉瘤呈阴性；免疫组化Vimentin染色显示，肉瘤区域Vimentin呈阳性表达。见图4。

图1 肝脏MR平扫+增强影像

图2 胆胰管MR水成像

2 结果

图3 肿瘤组织术后病理切片HE染色 ×100

术后1个月患者出现皮肤及巩膜黄染，胆红素呈进行性上升趋势，遂行经内镜逆行性胰胆管造影术 （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP） 检查，术中见十二指肠乳头呈乳头状，开口颗粒型。导丝继续尝试进入肝内胆管过程中，胆总管与肝总管交界处略狭窄，留置塑料支架于肝内胆管，术后患者胆红素降至正常，2周后患者再次出现皮肤及巩膜黄染，胆红素再次上升，同时伴有发热，再次行ERCP检查，术中见十二指肠乳头明显肿大，开口扩张，可见不规则形软组织嵌顿于乳头开口，胆总管明显扩张，直径约1.4 cm，其内可见大量充盈缺损影，几乎充满胆道，用取石球囊于肝内胆管、胆总管内反复取胆管内容物，可见大量软组织、血凝块、脓苔流出，再留置塑料支架于肝内胆管，同时留取胆管内软组织病理，继续随访1个月，因肿瘤复发死亡。

术后胆管内软组织病理：HE染色显示病灶肉瘤样分化，呈病理性新生骨样，见图5。免疫组化病灶的Vimentin染色显示转移区域呈间叶性分化，为肉瘤，见图6。

图4 肿瘤组织术后病理切片免疫组化 ×100

图5 胆管内软组织病理切片HE染色 ×200

3 讨论

原发性肝脏癌肉瘤十分罕见，发病机制尚不明确。自1924年JAFFE首例报道至今，国内外文献共报道20余例。2000年 WHO将肝癌肉瘤单列为肝脏间叶源性肿瘤的一种，并定义为由癌样成分 （既可是肝细胞源性也可以是胆管细胞源性） 和肉瘤样成分紧密混杂在一起的恶性肿瘤［5］。

本病例中通过HE染色可观察到肿瘤在组织学上呈现肝细胞癌及肉瘤2种明确的形态学表现，同时肝细胞癌组织GPC-3、CK免疫组化染色呈阳性表达，肉瘤组织则呈阴性表达；而肉瘤组织Vimentin免疫组化染色为阳性表达，肝细胞癌组织染色呈阴性表达，两者分界清晰，符合WHO对肝脏癌肉瘤的定义。

图6 胆管内软组织病理切片免疫组化 ×200

有学者［6］认为肝脏癌肉瘤起源于多潜能肝脏干细胞，这种干细胞可分化为上皮性和间叶性2种肿瘤成分。最近有观点认为，肝脏原发性癌肉瘤可能是癌性成分通过化生机制转化为肉瘤性成分，因为在癌与肉瘤之间可见到过渡形态，或者肝癌细胞可先转化为多潜能未成熟细胞，再分化为肉瘤形态［7］。

目前为止，对于肝脏癌肉瘤的术前诊断仍缺乏特异性手段，结合本病例，术前MRI提示门脉右支栓子形成，术后1个半月 ERCP发现胆总管内大量瘤栓形成，均说明肝脏癌肉瘤恶性程度高、侵袭性强、复发快。

本例报道中肿瘤无包膜，虽术中得以完整切除且未发现周围浸润及转移灶，但术后早期出现胆总管肿瘤复发，出院随访2个半月后患者死亡，说明预后极差。本病例术后胆管内软组织病理均为肉瘤成分，提示肉瘤部分可能是影响患者预后的主要因素。

本病在病理学上需注意与肝脏肉瘤样癌相鉴别，后者是指肝细胞癌中的梭形细胞成分未进一步分化，免疫组化显示梭形细胞Vimentin和CK同时呈阳性，其他间叶性标记物均为阴性。癌肉瘤与肉瘤样癌在组织学上的主要区别在于非梭形细胞肉瘤如肌源性、软骨及骨等真性肉瘤成分的存在，并且需得到免疫组化结果的支持。另外，本病在临床上要注意与肝脏未分化胚胎性肉瘤相鉴别，后者可分为血管源性和非血管源性2种，前者如肝血管内皮肉瘤，CT增强扫描类似肝海绵状血管瘤；后者如肝脏未分化胚胎性肉瘤多表现为单发、较大的混杂密度改变，伴有不同程度的坏死或囊变，CT增强扫描见边缘及实质部分强化，患者多无乙肝及肝硬化病史，且AFP多为阴性。

［1］ 潘光栋，杨建青，褚光平，等. 肝癌肉瘤一例［J］. 中华普通外科杂志，2009，24 （4） ：343-344 .

［2］ 邱莎莎，邓晓，梁青春，等. 原发性肝脏癌肉瘤1例报告 ［J］. 中华普通外科杂志，2011，20 （1） ：104-105.

［3］ 卢炜，郭莉萍，刘莉. 原发性肝脏癌肉瘤1例并文献复习 ［J］. 医学影像学杂志，2014，24 （2） ：332-333.

［4］ AKATSUGU Y，YUKIKO K，KAZUNORI O，et al. Carcinosarcoma of the liver：report of a case ［J］. Surgrey Today，2014，44 （6） ：1161-1170. DOI：10.1007/s00595-013-0612-7.

［5］ HAMIHOR SR，AALTONEN LA. World Healthy organization classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of the digestive system ［M］. Lyon：IARC Press，2000：177-228.

［6］ LEGER-RAVER MB，BORGONOVO G，AMATO A，et al. Carcinosarcoma of the liver with mesenchymal differentiation：a case report［J］. Hepatogastroenterology，1996，43 （7） ：255-259.

［7］ LAO XM，CHEN DY，ZHANG YQ，et al. Primary carcinosarcoma of the liver：clinicopathologic features of 5 cases and review of the literature ［J］. Am J Sury Pathol，2007，31 （6） ：817-826. DOI： 10.1097/01.pas.0000213431.07116.e0.