弥漫大B细胞淋巴瘤合并多发性骨髓瘤1例

孟凡珂　郑洁蓉　黄凯凯　李丹　廖凯权　盛良翮　曾锦荣　曾慧兰

暨南大学附属第一医院1血液科，2肿瘤科（广州 510630）

患者男，78岁，因“发现左颈肿物进行性增大1年”于2015年9月23日入院。1年前患者发现左颈部鹌鹑蛋大小肿物，逐渐增大，2015年9月16日CT：左侧颈中下部占位，考虑淋巴瘤。查体：左颈部扪及约3 cm×4 cm肿物，质韧，无压痛，触之无活动。双下肢中度水肿，余查体无异常。血常规、电解质、凝血功能及肝肾功能未见异常。2015年10月12日左颈肿物病理：弥漫大B细胞淋巴瘤；免疫组化：LCA（3+），CD20（2+），ki⁃67约40%（+）。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤。2015年10月23日予“CEOP”方案化疗，2015年11月15日、2015年12月6日、2016年1月10日、2016年3月14日予“R⁃CEOP”方案4疗程化疗。2016年3月20日左腋窝及左胸壁肿物进行性增大。2016年4月1日左胸壁肿物病理：弥漫大B细胞淋巴瘤；免疫组化：MUM1+、CD10-、BCL⁃6-。2016年4月9日、5月9日予“R⁃GemOx”方案 2个疗程化疗。2016年5月10日 PET⁃CT：左颈部IV/V区及纵隔2R/3A组、左侧腋窝、右侧膈上前组、右侧盆腔多发淋巴结，糖代谢增高。2016年5月17日左胸壁肿物逐渐破溃，予抗感染治疗。2016年5月23日骨髓涂片：浆细胞占18%，染色形态可见双核及多核浆细胞；血清免疫固定电泳：单克隆免疫球蛋白类型为IgA⁃κ型；骨髓活检：浆细胞骨髓瘤（瘤细胞约占40%）；免疫组化：CD38（+）、CD138（+）、Kappa（+）、CD20（-）、MUM⁃1（+）、CD56（+）、Ki⁃67（-），符合浆细胞骨髓瘤。2016年6月2日血常规：血红蛋白94 g/L，血小板及白细胞未见异常；血钙 2.26 mmol/L；肌酐 77 μmol/L；β2微球蛋白3.13 ng/L；κ⁃免疫球蛋白轻链8.06 g/L；血清蛋白电泳Beta2 24.7%。更新诊断：（1）弥漫大B细胞淋巴瘤（non⁃GCB型，IV期B组，IPI 5分）；（2）多发性骨髓瘤（IgA⁃κ型，ISS分期 I期）。2016年6月8日予“CE”方案（异环磷酰胺+依托泊苷）化疗，同时予沙利度胺。化疗后重度骨髓抑制，予升白、补充血小板及营养支持等对症治疗。2016年7月8日胸闷、心悸明显，咳嗽、咳痰，痰黏难咳，予胸腔积液引流、抗感染、强心、利尿等治疗后无好转。2016年7月12日患者出现寒战，高热，呼之不应，点头呼吸，经抢救无效后宣告临床死亡。

讨论弥漫大B细胞淋巴瘤（dif⁃fuse large B cell lymphoma，DLBCL）是成年人非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）最常见的类型。本例结合病理形态、免疫组化（LCA3+、CD202+、ki⁃67+、MUM1+、CD10-、BCL⁃6-）及IPI 5分，确诊DLBCL non⁃GCB型，高危组，提示预后不佳。多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种浆细胞异常增殖的克隆性恶性疾病，患者初诊时两次淋巴结病理及胸壁结节病理均诊断为B细胞非霍奇金淋巴瘤，随病情发展，血清出现大量M蛋白，骨髓中浆细胞增多，诊断为DLBCL（Ⅳ期B组）并发MM（IgA⁃κ型）。两种肿瘤同时发生国内外时有散在报道，有国外学者称之为同时性多原发性肿瘤，机制尚未明确，可能存在以下机制：（1）药物毒性导致第2肿瘤发生。放化疗可明显增加第2肿瘤的概率，该病例两种肿瘤发生间隔2年，不排除此可能。（2）两种血液疾病均为B细胞起源，同时呈现可反映肿瘤B细胞的多向转化，有学者发现由两种细胞类型合成的单克隆Ig具有相同类型的轻链，血清和细胞内浆细胞Ig表达的独特型决定簇可在淋巴瘤细胞表面Ig上检测到，猜测是否存在淋巴瘤细胞转化为浆细胞的可能。（3）在DLBCL中存在caspase募集结构的膜相关鸟氨酸激酶（CARMA1）基因的突变，尤其non⁃GCB亚型明显，CARMA1基因表达与多发性骨髓瘤癌基因蛋白（MUM1）表达可能呈正相关，男性多于女性。该病例表达MUM1，未检测CARMA1基因，存在CARMA1突变可能大，而MUM1的癌基因功能最先在MM中发现并强表达。

该病例合并两种肿瘤的转变机制尚未阐明。有学者发现慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）伴IgA型MM，具有相同独特型，即Ig抗原结合区序列相同；而部分NHL其组织形态及免疫表型均与CLL相同。本例提示同属于B淋巴细胞起源的血液肿瘤存在某种内在联系。但具体机制及意义尚待进一步研究。