内窥镜检查在胃黏膜肠上皮化生诊断中应用的研究进展

乔冬云，李凌楠，张昔伟，王婷玉，高霞，孟捷

(北京中医药大学东方医院，北京100078)

胃黏膜肠上皮化生(gastric intestinal metaplasia，GIM)是指肠上皮取代胃黏膜在胃内的一种异常增殖，是胃癌发生过程中的重要环节[1]。资料[2]显示，GIM患者发展为胃癌的概率比普通人高10倍，对GIM的早期诊断和治疗不容忽视。在过去的几十年中，胃癌的发病率和死亡率呈下降趋势，但胃癌仍然是全球第二大癌症死亡原因和东亚地区最普遍的癌症[3]。肠型胃癌的发生要经历慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、GIM、异型增生至胃癌一系列演变过程，需要数年甚至数十年时间，内窥镜筛查有助于发现早期胃癌和癌前病变，可显著提高胃癌患者的生存率[4，5]。GIM的诊断主要依赖于组织病理学检查，内窥镜是筛查GIM的首选方法。随着科学技术的不断发展，在常规白光内窥镜(white light endoscopy，WLE)的基础上，新型内窥镜技术如染色内窥镜、放大内窥镜(magnifying endoscopy，ME)、LASEREO激光内窥镜系统及共聚焦显微内窥镜(confocal laser endomicroscopy，CLE)的发展与使用，使得GIM的检出率和准确率显著提高。现将内窥镜检查在胃黏膜肠上皮化生诊断中的应用进展情况综述如下。

1 WLE检查在GIM诊断中的应用

周丽雅等[6]根据肉眼形态学特征，将白光下肠上皮化生分为4类：①淡黄色结节型，单发或多发的淡黄色结节，大小约2～3 mm，扁平状突出于胃黏膜，表面呈绒毛状或细颗粒状；②瓷白色小结节型，孤立或多发的细小结节，瓷白色半透明状，表面光滑柔软，镜下反光较正常胃黏膜强；③鱼鳞型，胃小区呈条状扩大，呈鱼鳞状排列，一般条片状或弥漫性分布；④弥漫型，黏膜弥漫不规则颗粒状不平，略呈灰白色。上述四种形态学特征是GIM在WLE下的特异性标志，与病理诊断符合率高达95%以上。该4种肉眼形态学特征与GIM的程度无关，但两者符合率与病理肠化程度呈正相关，即中、重度GIM特异性表现较轻度GIM突出，内窥镜诊断率及内窥镜与病理的诊断符合率亦较高。但凭借这些特征，WLE诊断GIM与病理组织学诊断的总符合率仅为38.9%[7]。当缺乏这些特征时, WLE仍难于诊断GIM，易漏诊误诊，且根据慢性胃炎诊断的悉尼标准，至少需在胃角、胃窦大小弯和胃体大小弯处分别取活体组织行病理学检查，然而非靶向的活检不能实时反映黏膜的状况，而且多点活检会对黏膜造成一定的损伤。

2 染色内窥镜检查在GIM诊断中的应用

2.1 化学染色 染色内窥镜化学染色是指在消化器官表面喷洒各种色素液体(亚甲蓝、卢戈氏碘、甲苯胺蓝、刚果红、靛胭脂、醋酸等)，根据染色情况进行内窥镜观察。染色内窥镜通过增强病灶与正常组织的对比，显著提高病灶的清晰度，提高了辨识度及活检阳性率，有助于提高肠上皮化生的检出率。肠上皮化生的胃黏膜可被亚甲蓝浓染，正常胃黏膜则不能被染色，因此有助于准确地观察GIM的分布、指导靶向活检[8]。杜林枫等[9]全面观察患者胃黏膜后，在可疑肠上皮化生部位喷洒0.5%亚甲蓝染色，病理组织学活检确诊GIM患者258例，根据染色内窥镜下特异性肠上皮化生表现结合染色剂染色情况诊断142例GIM，结果表明，染色内窥镜诊断符合率为95.7%(136/142),总诊断符合率为52.7%(136/258)，高于WLE对GIM的诊断符合率[7]。Taghavi等[8]观察了33例内窥镜活检显示GIM的患者，每例患者都接受了常规检查和亚甲蓝染色检查，其中13例患者两种方法均诊断为GIM，8例染色内窥镜检查阳性而WLE无化生改变，结果同样表明，染色内窥镜在诊断GIM方面优于WLE。但有研究[10]证实，亚甲蓝可通过金属介导作用而导致DNA氧化损伤，限制了其应用。醋酸具有良好的安全性，易获得且价格低廉，临床上广泛应用。内窥镜下喷洒醋酸后，胃黏膜马上出现“白化现象”，即GIM结节表现为白色，不同于周围黏膜，3～5 min后此现象逐渐消退[11]。Song等[12]对126例患者共630个组织进行染色及活检，结果显示，当醋酸染色内窥镜替代WLE检查时，广泛分布的GIM检出率从0.9%升高到18.1%，证明醋酸染色是一种有效的、可再生的检测GIM范围的工具，可作为识别胃癌高危人群的实用方法。以前临床多采用单一色素染色，单一染色法易受喷洒方式、染色剂浓度及个体差异影响，造成病灶定位、染色不准确，双重染色法可有效避免这一局限性，并可显著提高癌前病变及消化道早癌的检出率。汪望月等[13]的研究显示，实验组(262例)行染色内窥镜下醋酸-亚甲蓝双重染色检查，对照组(490例)行WLE检查，可疑病灶予以活检，结果显示实验组癌前病变检出率优于对照组，且其食管早癌、胃早癌及结直肠早癌检出率均显著高于对照组。

2.2 电子染色 电子染色无须喷洒色素，同时加强了对食管、胃、肠道病变表面的毛细血管和细微结构的观察。常见的电子染色内窥镜有窄带成像(narrow band imaging，NBI)和智能分光比色技术(fuji intelligent chromoendoscopy，FICE)。

2.2.1 NBI 当使用中心波长为415 nm的蓝光和540 nm的绿光照射胃黏膜表面时，这两种光几乎被完全反射，能获得比白光更强的对比度，可清晰勾勒出黏膜表面和表浅微细结构，能够获得血管的高对比度成像。淡蓝嵴(light blue crest，LBC)是位于上皮表面/脑回样结构嵴部的纤细、蓝白色的线样结构，是肠上皮化生后刷状缘的微绒毛对光线强反射现象，仅在NBI下能观察到，是内窥镜诊断GIM的有效标志[14，15]。一项Meta分析[16]显示，LBC的出现与GIM的组织学证据相关，其敏感度为90%、特异度为90%，阳性似然比为8.98、阴性似然比为0.12，综合受试者工作特征曲线(summary receiver operating characteristic，SROC)面积为0.9560。一项随机前瞻性交叉实验[17]结果表明，NBI检出癌前病变的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为71%、58%、65%和65%，显著高于WLE，NBI可提高对癌前病变的诊断率，与相关研究[18,19]结果相似。一项多中心前瞻性随机研究[20]纳入了579例年龄>50岁且接受内窥镜检查的患者，随机分为高清WLE(high-definition white light endoscopy，HD-WLE)组和NBI组，HD-WLE和NBI分别检出胃局灶性病变83例(29%)和119例(40.6%)，分别检出GIM 22例(7.7%)和52例(17.7%),分别检出早期胃癌7例(2.4%)和3例(1%),与HD-WLE相比，NBI显著提高了GIM的检出率。

2.2.2 FICE FICE根据各要素距黏膜表面的深度，利用不同波长的光可以穿透到胃黏膜不同深度的原理，选用400～600 nm间任意波长的红绿蓝三色光组合,显示黏膜不同深度的解剖结构，可再现消化道黏膜腺管结构、毛细血管形态，反映黏膜凹凸变化及病灶范围。肖丹等[21]在FICE下观察了248个胃平坦性病变，FICE诊断GIM的敏感度、特异度、准确率、阳性及阴性预测值分别是83.3%、93.0%、89.4%、87.5%、90.4%, 提示FICE诊断GIM与病理组织学诊断具有较好的一致性。虽然FICE有利于鉴别GIM类型，但其应用于消化道肿瘤与癌前病变的诊断仍相对较少，且尚未确立形态学上的诊断标准，仍需进一步研究以明确其临床价值。

3 ME检查在GIM诊断中的应用

ME通过高像素的电荷耦合器件和先进的电子图像后处理系统，使内窥镜检查的图像放大10～100倍，可观察到胃黏膜的微血管构造及表面微结构，可诊断肠上皮化生并确定分化型早期胃癌的癌变范围。在胃小凹形态基本分型的基础上，根据Dinis-Ribeiro等[4]的分型标准制订出新的分型标准，其中Ⅱ型即GIM。ME诊断GIM标准：低倍放大时呈鱼鳞状或颗粒状不平，高倍放大时呈上述Ⅱ型表现。黄永辉等[22]使用ME对100例患者进行检查及0.5%亚甲蓝染色, 活检417个病变组织，与病理组织学检查结果比较得出，ME对GIM的敏感度、特异度为88.30%和90.83%。目前，临床上常用ME结合窄带成像即窄带成像放大内窥镜 (magnifying endoscopy-narrow band imaging,ME-NBI)以提高黏膜浅层微血管构造显示的对比度，更好地观察黏膜微细表面结构。Yu等[23]通过对3616例患者进行观察，在HD-WLE下共发现3675个胃局灶性病变，进一步分别使用ME和ME-NBI观察这些病灶，经病理证实1508个为慢性胃炎，1279个为伴有肠上皮化生的慢性胃炎，631个为低级别瘤变，257个为早期胃癌；HD-WLE对早期胃癌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为71.2%、99.1%、85.5%、97.9%和97.1%，ME对早期胃癌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为81.3%、98.8%、83.3%、98.6%和97.6%，ME-NBI对早期胃癌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为87.2%、98.6%、82.1%、99.0%和97.8%，ME和ME-NBI的敏感度和准确度均明显优于HD-WLE。

Zhang等[24]的研究入组了122例患者，患者分别接受WLE、ME-NBI、放大化学染色内窥镜检查，结果显示，ME-NBI、放大化学染色内窥镜对早期胃癌和癌前病变的准确率、敏感度、特异度、假阳性率和假阴性率均优于WLE。Savarino等[25]在ME-NBI下观察了100例患者，分别取5处活检，将LBC外观在图像中的程度进行量化，结果发现，LBC的外观与GIM的组织学形态相关性良好，敏感度为80%、特异度为96%、阳性预测值为84%、阴性预测值为95%、准确率为93%，LBC出现率与GIM诊断率的半定量相关率为79%，证明ME-NBI识别GIM具有良好的敏感度和特异度，可用于早期恶性肿瘤的筛查。

4 LASEREO激光内窥镜系统检查在GIM诊断中的应用

LASEREO激光内窥镜系统提供2种不同波长的激光束，分别是白光成像(white light imaging，WLI)观察用激光和蓝激光成像(Blue Laser Imaging，BLI)观察用激光。通过适当的光照射、图像处理和组合，LASEREO激光内窥镜系统可以在5种模式间切换使用，分别为WLI、BLI、BLI高亮模式(BLI-bright)、联动成像(Linked color imaging，LCI)、FICE，突出显示表层微细血管、黏膜小凹形态，提高了癌前病变的可视度。LCI同时发射两种波长的光线，提高了血红蛋白的对比度，增强了颜色的对比度，可突出显示炎症、早癌的病变部分。LCI下典型的GIM部位表现为紫罗兰色的外观。Kanzaki等[26]收集了42例早期胃癌患者的43个病灶，相同的条件下，采用LCI、BLI-bright和WLI观察黏膜剥离时病变部位与周围黏膜的颜色差异，结果显示，LCI的颜色差异显著高于WLI，且当周围黏膜出现重度肠上皮化生时，LCI的颜色差异值较大，与Fukuda等[27]的研究结果相似，提示LCI可以方便地识别和早期发现胃癌。Ono等[28]在一项前瞻性研究中纳入128例患者，先用WLI后用LCI对整个胃窦进行观察，在LCI后进行靶向活检，发现WLI和LCI检测GIM患者的准确率分别为19%(11/58)和91.4%(53/58)，提示LCI可提高GIM的检出率，LCI是检测GIM的一种新的诊断工具。

5 CLE检查在GIM诊断中的应用

CLE是共聚焦显微镜与传统内窥镜的有机结合，分为微探头式(pCLE)和整合式(eCLE)。CLE检查前需在受检部位表面喷洒或静脉注射造影剂，通过波长488 nm的激光激发被测组织内的造影剂，收集激发后的荧光信号，形成图像。CLE的临床使用具有划时代的意义，使得在内窥镜检查过程中能对消化道黏膜进行“实时活检”，取得近乎等同于病理学的诊断图像。胃黏膜中可见杯状细胞、柱状吸收细胞、刷状缘和绒毛状上皮结构是CLE诊断GIM的标准。在一项前瞻性双盲随机研究[29]中，168例患者被随机分配到CLE联合靶向活检的CLE组(85人)或接受WLI联合常规活检的WLI组(83人)，CLE组和WLI组的GIM(包括GIM伴胃上皮内瘤变)诊断率分别为44.71%和1.33%，与WLI组相比，CLE联合靶向活检对GIM的诊断率显著提高；此外，CLE引导下的平均活检数量减少了68%，提示CLE联合靶向活检可减少活检数目。一项前瞻性研究[30]对28例已知GIM患者进行了CLE和WLE检查，并制定了CLE诊断GIM的标准，进而对53例已知或可疑GIM患者进行评估，在53例患者的267处活检组织中，共有160处经病理组织学诊断为GIM，WLE和CLE对GIM的敏感度分别为36.88%和98.13%，特异度分别为91.59%和95.33%，与组织学相关的Kappa值分别为0.25和0.94；CLE诊断完全型GIM和不完全型GIM的敏感度分别为68.03%和68.42%，特异度分别为89.66%和83.41%，CLE与组织学表现一致性的Kappa值为0.67，说明CLE是一种诊断GIM并进行分类的重要方法。一项包含了23个评估CLE诊断价值的Meta分析[31]显示，对于GIM的诊断，CLE的敏感度、特异度和AUC分别为92%、97%和0.977 4。另有Meta分析[32]分析了10项研究，CLE诊断胃萎缩(gastric atrophy，GA)和GIM的敏感度、特异度、诊断比值比(diagnostic odds ratio，DOR)分别为88%、98%、330.85和93%、98%、439.97，对GA和GIM的诊断，SROC面积分别为0.949 1和0.981 2，表明CLE在诊断GA和GIM方面具有较高的敏感性和特异性，可作为早期诊断GA和GIM的方法。

综上所述，早期诊断GIM并定期随访对胃癌的预防具有重要意义，与WLE相比，使用新型内窥镜如染色内窥镜、ME、LASEREO激光内窥镜系统及CLE，可提高GIM的检出率及诊断的准确率，准确的内窥镜评估以及活检部位尤为重要。