股骨转子下骨折的治疗进展

孙 哲，刘绍灵，邓 进

股骨转子下骨折是指骨折线在小转子下5cm范围内的特殊骨折类型[1]。Boyd等于1949年首次对其进行描述，也有学者认为小转子到股骨近端中上1/3处均可定位骨折范围[2]。股骨转子下区域有特殊的解剖学和生物力学特点：(1)肌肉止点多，骨折后近端发生屈曲、外展、外旋畸形，骨折远端发生内收畸形[3]；(2)由皮质骨组成，骨折愈合困难，易导致内固定失败[4]；(3)非手术治疗可导致坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等严重并发症，只要没有手术禁忌，股骨转子下骨折均首选手术治疗[1]；(4)应力高度集中，实验证实髋关节承受的压力在缓慢行走时为体重的3倍，缓慢行走时是体重的4.9倍[5]。股骨转子下骨折治疗棘手，并发症发生率高，本文就股骨转子下骨折的分型和手术治疗进行综述。

1 股骨转子下骨折的流行病学特征

转子下骨折约占股骨骨折的7%～34%，并发症发生率为19%～32%[6]。其发病年龄呈双峰分布[7]，年轻患者多见于交通伤、高坠伤等高能量损伤，常合并其他部位损伤；老年患者多由低能量损伤所致，骨质疏松也是其发病因素之一[8]。

2 股骨转子下骨折的分型

Fielding和Magliato[9]依据骨折线与小转子的距离对股骨转子下骨折进行分型，此分型简单易用，但没有涉及粉碎性骨折，不能评估骨折的稳定性。Zickel[10]依据骨折的X线表现，按照斜形骨折的长度对骨折进行分型。该分型也未考虑粉碎性骨折的问题，且随着内固定器械的发展该分型系统无法指导临床治疗。Seinsheimer[11]根据骨折块的数量、位置及骨折线形状对骨折进行分型，强调股骨内侧皮质完整的重要性，认为内侧皮质缺损可引起断端不稳并最终导致内固定失效，对骨折预后具有良好的预测作用。AO分型能客观地体现骨折粉碎程度、稳定性并评估手术难易程度及预后，但无法对骨折线是否累及大、小转子等情况进行描述。Russell和Taylor[12]根据小转子的连续性和骨折线是否累及梨状窝提出分型，试图将骨折分为适合髓内固定治疗和适合髓外固定治疗两类，由于目前的髓内钉可于大转子顶点进针，故这种分型的实用性受到了限制[4]。在上述分型系统中，Seinsheimer分型和Russell-Taylor分型在临床上应用较多，二者对骨折严重程度和治疗难易程度有一定预测作用，并对手术方式的选择有一定的指导意义[13]。

3 股骨转子下骨折的治疗

目前国内外对于股骨转子下骨折的治疗均首选手术治疗，但对于手术方式的选择尚存有争议，尽管髓内固定在生物力学方面比髓外固定有优势．但目前并无证据表明髓内固定的愈后优于髓外固定[14]。根据是否手术，可将治疗方式分为非手术治疗和手术治疗。

3.1非手术治疗 在20世纪50年代以前，石膏固定、骨牵引等治疗措施是股骨转子下骨折的主要治疗方式，但骨折畸形愈合、不愈合等并发症发生率高，且长期卧床可产生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症。非手术治疗的患者容易出现短缩和内翻畸形，引起明显的患肢跛行和外展活动受限。Vlasco和Comfort[15]回顾性研究82例病例，结果32例非手术治疗患者中50%发生不良结果，而手术组发生率为21%。因此，非手术治疗仅适用于：(1)伤前长期卧床，肢体无法活动者；(2)严重全身感染者；(3)术区皮肤破损者；(4)患其他疾病无法耐受手术的者。

3.2手术治疗 随着治疗理念的改变、手术技术和器械进步，绝大多数股骨转子下骨折可以通过手术治疗取得良好的治疗效果。目前，手术已成为股骨转子下骨折的首选治疗方案。根据内固定物的不同可将手术方式分为髓内固定、髓外固定和外固定。

3.2.1髓内固定 髓内固定为中心固定，相比髓外固定，其力学优势主要为更短的力臂、更大的强度和扭转刚度，更好的载荷分散能力，降低了内固定物断裂和近端锁定钉穿出等风险，髓内钉可经皮微创置入，对骨折断端损伤小，符合生物学固定(BO)原则，可以降低骨折不愈合率，是目前股骨转子下骨折的主要手术方式。

(1)Gamma钉：Gamma钉可在骨折复位后将股骨头、颈、转子部和股骨近端紧密固定在一起，保持良好的血液供应。其优点为：(1)骨折断端固定牢固；(2)允许局部骨折部位嵌插；(3)力臂短；(4)损伤小，感染率低，愈合率高；(5)扩髓产生的骨碎屑可促进骨折愈合。Gamma钉并发症：(1)主钉尾端粗大，增加了股骨头缺血坏死的风险；(2)在骨质疏松、过早负重及拉力钉位置欠佳等情况下易导致拉力钉切出；(3)Gamma钉外翻角度过大时易造成髓内钉远端股骨干骨折和锁钉断裂；(4)抗旋能力差；(5)锁钉的置入，尤其是远端锁钉的置入可能会对伸膝装置造成损伤[16]。

(2) 股骨近端髓内钉(proximal femroal nail，PFN)：PFN是在Gamma钉基础上发展而来，治疗股骨转子下骨折时要求骨折线的最近段到小转子下的距离不小于2cm。PFN的优点为：(1)主钉直径小，减少不必要的扩髓；(2)近端为2枚拉力螺钉，防旋能力强；(3)增加远端交锁孔以远的长度，降低髓内钉远端骨折风险。Gotze等[17]报道，使用PFN治疗股骨近端骨折效果较好，手术失败率较低，无交锁钉远端骨折发生。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail Anti rotation, PFNA)是PFN的进一步改进，被认为是股骨转子下骨折的最佳内固定物，优点是：(1)近端为螺旋刀片设计，其强度比其他交锁钉大41%,抗屈服应力比其他交锁方式大13%～21%[3]；(2)螺旋刀片兼具成角稳定及抗旋转作用，打入过程对周围骨质产生填压作用，特别适用于伴有骨质疏松的老年患者[18]；(3)螺旋刀片与主钉之间的锁定设计使防旋作用得到增强。因此，可用于内侧皮质不连续的不稳定型转子下粉碎性骨折[19]。PFNA缺点主要为：(1)小切口置入，在治疗伴有小转子骨折等复杂骨折时可能较为困难；(2)当股骨前弓过大时，股骨远端骨折风险高；(3)在严重骨质疏松病例中，近端切出及远端骨折风险高。

3.2.2髓外固定 髓外固定属于偏心固定，其抗旋转能力强，相比髓内固定，其在治疗合并肺损伤的多发伤时可明显降低患者肺部相关并发症的发生率。

(1)动力髁钢板(DCS)：DCS最初用于治疗股骨髁骨折，近年来逐步用于股骨近端骨折的治疗。其拉力钉置入点比动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)更靠近端，可在近折段中置入两个以上螺钉，尤其是可置入股骨矩中[20]。DCS固定外侧皮质，具有张力带作用；拉力钉产生滑动，起到动力和静力加压作用，因此DCS术后骨折稳定性好，利于早期功能锻炼。DCS的主要缺点是拧入拉力钉需去除大量骨质，且为防止骨折块围绕拉力钉旋转需要拧入第二枚螺钉进行固定。

(2)股骨近端锁定钢板：股骨近端锁定钢板是根据BO理念设计的一种新型接骨板，其稳定性不依赖钢板与骨质摩擦力，减少了对骨膜的压迫作用；通过间接复位技术减少了软组织剥离，保护了骨折断端血运；接骨板的解剖型设计使其无需塑形就可达到股骨大转子外侧良好贴服，保证了内固定物的固定强度。随着微创技术及BO原则的发展，股骨近端锁定钢板成为目前最为常用的髓外固定系统[21]。股骨近端锁定钢板具有良好的角稳定性，适于治疗内侧有粉碎骨折块的股骨转子下骨折，特别是伴有骨质疏松的老年患者。其缺点主要为不能用于股骨近端内侧壁不完整骨折的治疗；手术切口大，术中失血量较多且对臀中肌及股外侧肌的起止点存在不同程度破坏等，故不利于早期肢体功能的恢复。

(3)微创固定系统(LISS)：LISS最早用于治疗膝关节周围骨折，其由锁定钢板和锁定螺钉组成，具有良好的角稳定性，易于微创操作。与股骨近端钢板相比其优点为：只有锁定孔而无加压孔，对骨膜无压迫作用，有利于骨折的愈合；经皮插入操作，更符合生物学固定原则；经股骨矩而非股骨颈进行固定，对股骨头血运破坏小。O’Toole等[22]通过实验证实，LISS在治疗合并骨质疏松症的股骨转子下骨折时可比角钢板和髓内钉承受更大的破坏作用力，耐受更大的轴向负荷。LISS的主要缺点为不能用于小转子区粉碎性骨折的治疗,且对手术技术要求高,学习曲线长。

(4)外固定治疗：外固定架兼具固定和复位作用，适于各型转子下骨折的手术治疗，尤其是患严重基础疾病及不能耐受切开复位操作的患者。其禁忌证为骨质疏松、穿针处皮肤条件差、精神病患者及对疼痛不能耐受者。李文峰等[23]认为单边外固定支架治疗股骨转子间及转子下骨折疗效满意。外固定架的缺点主要为：外固定后通常断端对位较差，成角等畸形难以完全纠正；固定不牢靠，骨折不愈合发生率高；不利于下肢关节功能锻炼。目前外固定支架在股骨转子下骨折的临床治疗上已极少应用。

4 小结

股骨转子下区域有着独特的解剖位置和特殊的生物力学，该部位骨折首选手术治疗。尽管髓内与髓外固定方式治疗股骨转子下骨折均有治疗成功的病例报道，但仍应以髓内固定为主，术中遵循生物学固定原则，减少不必要的暴露和剥离，保护断端的软组织附着以降低骨折不愈合等并发症的发生率。对于有骨缺损的患者均需一期植骨恢复骨质连续性，减少内固定失效、内翻畸形的发生。骨折固定时，严格遵循手术技术标准进行操作，这样可避免不必要的并发症和获得良好的治疗效果。完善的术前计划、规范的治疗方式和有效的术后随访，是获得良好治疗效果的基础。

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