一体化损害控制救治模式在严重骨盆骨折患者中的应用效果

骨盆骨折大部分是由高能量损伤导致的，占全身骨折的3%，患者病死率高，其中严重不稳定骨盆骨折患者的病死率达到29%，而开放性骨盆骨折患者的病死率则高达49%以上。多发伤合并严重骨盆骨折是所有骨盆骨折患者中发生率最高的，损伤严重度评分(ISS)高达15分及以上，其并发症可引起重要脏器功能障碍甚至脏器衰竭。本研究是笔者医院在运用损害控制骨科原理治疗多发并骨盆骨折患者的基础上，初步建立的一套严重骨盆骨折伴多发伤院前院内一体化损害控制救治模式，笔者医院2014年1月—2016年12月收治严重骨盆骨折多发伤患者40例，临床应用效果良好。

临床资料

1一般资料笔者医院2014年1月—2016年12月收治的严重骨盆骨折多发伤患者40例，其中男性20例，女性20例；平均年龄(38±1.2)岁。所有患者均存在不同程度的合并伤，损伤严重度评分(ISS)平均36.91分。

2方法运用损害控制骨科原理治疗多发伤合并骨盆骨折患者的基础上，参考国内外研究现状并结合患者的实际情况，初步建立的一套严重骨盆骨折伴多发伤院前院内一体化损害控制救治的模式。在治疗过程中及时准确的做好患者病例登记，并建立骨盆骨折伴多发伤患者数据库。

患者从事故发生时到被送达医院急诊科期间都为院前急救阶段。医护人员要及时准确的了解患者的致伤原因以及患者受伤程度，医护人员做出预先判断，若考虑患者有骨盆骨折伴多发伤需指派专业医护人员携带骨盆外固定带、特制骨盆捆扎床单以及休克裤等装备迅速到达事故现场。医护人员到达现场后，要立刻对患者进行初步的体检和创伤评估，保证患者呼吸顺畅，检查患者的生命体征，对患者的头颅、胸腹、脊柱、四肢损伤给予初步的包扎固定。其中由于高空坠落、交通事故以及自然灾害等原因导致的创伤患者多为骨盆骨折；其次在对患者创伤的初步检查中发现骨盆周围有软组织挫伤或者是有软组织开放性创口甚至患者有明显骨折肿胀等创伤表现的也多为骨盆骨折患者。一旦基本确定患者为骨盆骨折创伤的要立即在现场进行简单的固定处理，之后火速将患者送往医院急诊室救治，在转送途中进一步为患者进行创伤评估，做初步的ISS评分等。本研究组中40例患者，在现场应用骨盆带19例、床单梱扎13例、抗休克裤8例。

院内救治第一阶段：患者到达急诊室之后第1个小时非常重要，要立即对患者的重要器官进行评估诊断，降低患者创伤的进一步发展。在对患者创伤有准确了解后，根据患者的身体状况以及对患者是否有确诊需要医护人员再决定患者是否需要进行CT检查。特别需要注意的是，要对患者骨盆骨折是否合并大出血及时做出诊断，并研究做出治疗方案。第二阶段：将患者送往ICU重症监护室对患者进体温、凝血功能以及酸中毒等容易导致死亡的症状进行监护。在ICU重症监护室中仍然要维系患者的呼吸循环功能，并且为患者做好创伤处理避免因感染引起的并发症导致患者死亡。为避免患者发生隐形休克，及时分析患者血液中的酸碱含量，特别注意患者的ARDS、MODS、DIC以及严重感染等创伤并发症。第三阶段：在本研究中40例患者经过平均半个月时间的治疗后，患者创伤开始好转，进一步通过CT检查，医护人员为患者确定最终的固定手术方案。

3结果笔者医院在本次严重骨盆骨折伴多发院前院内一体化损害控制救治过程中，40例患者，发生死亡案例有5例，病死率为12.5%，死亡患者ISS评分为(37.98±3.19)分。7例发生严重并发症，并发症发生率20%。其余25例患者在病情稳定后二期行骨盆内固定手术，均未发生其他严重并发症；其余3例患者仍然使用原有的外部固定架对骨盆进行固定。

讨 论

在本研究中，将严重骨盆骨折伴多发伤的救治分为院前急救和院内救治两个阶段，由于患者病情危急，严重骨盆骨折伴多发伤患者的死亡高峰期多出现在事故发生后的数分钟甚至数秒内，因此院前救治往往在骨盆骨折多发伤患者救治是否成功中起决定性作用。本研究通过长期的医疗实践结合损害控制骨科原理[1]，初步建立了一套院前院内一体化损害控制救治模式。其具体模式为：首先建立专业的急救团队，由于骨盆骨折的高病死率和多并发症的特殊损伤特点，正确快速的处理可以显著降低患者在24h内因失血过多以及多器官功能衰竭引起的死亡。医护人员在患者的事发现场对其维持呼吸循环，对骨盆进行初步包扎，待进入急诊室后，对患者维持重要器官的功能和控制患者损伤程度同时进行，防止患者因骨盆骨折大出血导致生命体征的消失；其次建立骨盆骨折多发伤院前急救流程图，运用损害控制骨科治疗原理，高效利用转送患者的时间。有研究表明[2]由于意外创伤死亡的伤员中，当场死于事故现场占50%，在抢救过程中死亡占30%，由于并发症引起的死亡占20%。本组死亡患者5例，其中在24h内死亡的有3例患者，2例患者在抢救过程中死亡。可见加强骨盆骨折多发伤患者的院前急救对提高患者的救治成功率具有重要意义。在接到求救信息后，医护人员要及时准确的了解患者的致伤原因，以及患者受伤程度，若考虑患者有骨盆骨折伴多发伤，需指派专业医护人员携带骨盆外固定带、特制骨盆捆扎床单等装备快速抵达现场，及时对患者开展创伤评估和身体状况检查，重点要保持患者呼吸顺畅，检查患者生命体征，包扎固定患者受伤部位。在检查中，还要注意骨盆周围有无软组织挫伤、软组织开放性创口，有无明显骨折肿胀等创伤表现，出现以上症状也多为骨盆骨折患者。在检查中，若确定患者为骨盆骨折创伤，必须在现场进行简单的固定处理，然后快速把患者送往医院急诊室进行救治，同时，在转送的过程中，需再进一步为患者进行创伤评估，做出初步的ISS评分等。最后，根据损害控制骨科原理，对患者进行三阶段的治疗方案[3]。

患者在早期由于很难控制的出血量以及后期MODS、ARDS等并发症的出现使得高能量损伤所致骨盆骨折伴多发伤的病死率远远高于单纯性骨盆骨折患者[4]。 有研究表明[5-9]，当机体遭遇创伤刺激时会引发免疫系统的防御作用，这种机体过度的防御作用会导致患者的全身炎症反应，涉及到机体内不同的细胞分子。损害控制骨科的原理就是要降低全身炎症的发生，避免对患者的创伤进行二次攻击，保护患者的机体处在一个稳定的状态，从而能够为治疗患者集体中其他部位的骨折打下基础。在笔者医院本次严重骨盆骨折伴多发院前院内一体化的临床应用中患者的炎症反应在术后8～9d内消退，恢复大概一周的时间再进行第二次确定手术，并不影响患者的骨折精准复位。

有研究表明[10-13]在患者治疗早期由于骨盆骨折合并引起的大出血是导致患者死亡的主要原因。在医护人员对患者进行抢救时，注意观察患者的生命体征指标有无改善，若检查结果无改善，要对患者进行针对动脉结扎增加血管壁的压强，加大血流量，改善生命体征指标。除此之外，骨盆骨折患者发生骨盆静脉出血是一种非常严重的情况，由于静脉出血的弥漫性，医护人员往往很难找到患者静脉出血源。此时医护人员要选择对患者进行骨盆填塞来控制患者骨盆静脉出血的情况。填塞完毕后要保持患者腹腔呈开放状态，避免出现腹腔间隙综合征引发患者死亡。在笔者本次骨盆骨折伴多发伤的临床研究中，患者进行动脉结扎的有6例，通过盆腔填塞止血的患者有3例，所有患者止血效果明显，且没有死亡病例产生。

由于微创手术的发展[16]，骨折经皮微创内固定等新技术的推广，使得骨盆骨折进行分期手术在业界存在很大的分歧。虽然损害控制骨科的理论和患者的临床实际效果有差异，但损害控制骨科理论的建立和临床应用，是骨盆骨折伴多发创伤研究史上的重要里程碑。本研究表明，一个高效成功的治疗需要有一个团结协作专业的技术团队，医护人员要重视利用院前急救和院内急救相结合的模式对患者进行抢救。笔者本次研究的严重骨盆骨折伴多发伤院前院内一体化损害控制救治模式在临床应用中有理想的效果，目前我国在严重骨盆骨折伴多发创伤的研究上仍不及其他国家的研究力度及临床运用，仍需要加大临床和研究力度。

参考文献:

[1] 赵资坚，邹育才，刘梦璋，等.损害控制骨科理论在救治严重骨折伴 多发伤中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2012,27(10):956-957.

[2] 张树基，刘仁树，王佩燕.急诊医学[M].北京：人民军医出版社，2012:545.

[3] Giannoudis PV.Surgical priorities in damage control in polytrauma [J].J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(4):478-483.

[4] 王满宜.骨盆骨折治疗的研究现状[J].中华创伤杂志，2008,24(3):161-165.

[5] 赵资坚，邹育才，刘梦璋，等.骨盆骨折院前急救和院内救治的损害控制策略应用体会[J].中国矫形外科杂志，2013，21(20):2019-2024.

[6] Kido A，Inoue F，Takakura Y，et al.Statistical analysis of fatal bleeding pelvic fracture patients with severe associated injuries[J].J Orthop Sci，2008,13(1)：21-24.

[7] Koo H，Leveridge M，Thompson C，et al.Interobserver reliability of the young-burgess and tile classification systems for fractures of the pelvic ring[J].J Orthop Trauma，2008，22(6):379-384.

[8] Agolini SF，Shah K，Jaffe J，et al.Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage[J].J Trauma，2011,43(3):395-399.

[9] Taeger G，Ruchholtz S，Waydhas C，et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective， time saving， and safe[J].J Trauma，2012,59(2):409-416.

[10] Sagraves SG，Toschlog EA，Rotondo MF.Damage control surgery-the intensive’s role[J].J Intensive Care Med，2011,21(1):5-16.

[11] Regel G，Lobenhoffer P，Grotz M，et al.Treatment results of patients with multiple trauma： an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German level I trauma center[J].J Trauma，2013,38(1)：70-78.

[12] Duchesne JC，Bharmal HM，Dini AA，et al.Open-book pelvic fractures with perincal open wounds：a significant morbid combination [J].Am Surg，2013,75(12):1227-1233.

[13] 魏人前，曹兴海，涂大华，等.应用VSD协助治疗伴有会阴部损 伤的开放性骨盆骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012,27(8):708-709.

[14] Meek RN.The John Border memorial lecture:delaying emergency fracture surgery-fact or fad [J].J Orthop Trauma，2006,20(5):337-340.

[15] Pape HC.Immediate fracture fixation--which method?Comments on the John Border memorial lecture， Ottawa， 2005 [J].J Orthop Trauma，2006，20(5)：341-350.

[16] 李永刚，李立平，唐海，等.伴胫骨干闭合骨折的严重多发伤I期 应用交锁髓内钉与外固定架的比较[J].中华创伤杂志，2013,29(2):151-152.

[17] 章银灿，严世贵，楼才俊，等.损害控制骨科理念在骨盆骨折院前急救及治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(5)：420-423.